Pathologie de la synoviale Anne Gomez-Brouchet 25 mars 2008 PCM2

Etude du liquide articulaire  Très utile - Tapisse les surfaces non cartilagineuses des articulations synoviales (gaines tendineuses, bourses séreuses) - Fournit les nutriments au cartilage - Elabore le liquide synovial - Fonctions mécaniques et de défense contre les infections et l’inflammation Etude du liquide articulaire  Très utile  Analyse rapide bactériologie, présence de cristaux Biopsie synoviale - Aide diagnostique quand liquide synovial non analysable ou étude est non contributive. Reste l’exploration de choix devant:  une monoarthrite inexpliquée  un processus tumoral Microscopie synoviale Couche discontinue de synoviocytes (1 à 4 C)

II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

Le liquide articulaire (LA) Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Lubrifier l’articulation (rôle mécanique) et assurer la nutrition du cartilage articulaire (rôle métabolique) - = dialysat de plasma - Conditions physiologiques  LA présent en faible quantité dans l’articulation et ne peut être ponctionné - Face à une agression   de la quantité de liquide articulaire  Epanchement articulaire - Ponction articulaire  But diagnostique et thérapeutique - Examen du LA  Orientation de façon assez précise vers le type de pathologie en cause « inflammatoire » ou « mécanique » - Dans les pathologies inflammatoires +++ dans les arthropathies métaboliques  Apport diagnostique fondamental car mev des microcristaux

Le liquide articulaire (LA) Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) Modalités de sa prise en charge technique Liquide obtenu par ponction (parfois radioguidée) d’une grosse articulation (le genou) Nécessité de plusieurs ml pour une étude complète Une goutte de LA suffit pour un examen à l’état frais Le liquide ponctionné est recueilli dans des conditions strictes d’asepsie Dans un ou plusieurs tubes contenant un anticoagulant non cristallin comme l’héparinate de sodium Acheminement au laboratoire d’anatomie et cytologie pathologique le plus rapide possible  Examen à l’état frais Conservation possible sans dommage plusieurs heures au réfrigérateur (+ 4°C)

Le liquide articulaire (LA) Examen du liquide synovial MICROSCOPIE MACROSCOPIE Couleur, Aspect, Viscosité LA normal Clair Incolore ou jaune pâle Très visqueux Ne coagule pas Liquides inflammatoires Troubles ou opaques parfois purulents viscosité  ou = 0 Peuvent coaguler ( fibrinogène) Examen à l’état frais May-Grünwald-Giemsa (MGG) Rouge d’Alizarine

MICROSCOPIE MGG Rouge d’Alizarine Examen à l’état frais Analyse et Comptage des cellules Numération des cellules (Cellule de Malassez) Après centrigugation  Coloration par le MGG Meilleure analyse des cellules Formule numération LA normal 100 à 150 éléments/mm3 PNN, Ly macrophages et synoviocytes Rouge d’Alizarine En présence de calcium  Laque rouge biréfringente en lumière polarisée Microcristaux d’hydroxyapatite = rhumatisme à apatite Examen à l’état frais Orientation rapide vers un diagnostic Goutte de liquide frais sur une lame recouverte d’une lamelle Evaluation La cellularité (Polynucléaires) Hématies Microcristaux (lumière polarisée) Urate = Goutte Pyrophosphate calcium = chondrocalcinose

Le liquide articulaire (LA) Corrélations cyto-pathologiques entre les types de LA et les catégories d’arthropathies Arthropathies non inflammatoires  0 à 1.103 éléments /mm3 (prédominance d’éléments mononucléés) 2. Arthropathies inflammatoires non infectieuses  2 à 50 103 éléments /mm3 (> 50 % de PNN) 3. Arthrites inflammatoires infectieuses septiques, à LA purulent   50-300.103 éléments /mm3 (> 90 % de PNN) 4. Arthropathies hémorragiques (LA sanglant) - 103 éléments /mm3 = seuil frontière entre liquides inflammatoires et liquides mécaniques - Degré d’activité inflammatoire de la maladie donné par le % de PNN - > 90 %  Premier diagnostic à envisager = arthrite septique

Le liquide articulaire (LA) Corrélations cyto-pathologiques entre les types de LA et les catégories d’arthropathies Hémorragique Non inflammatoire Inflammatoire non infectieux Inflammatoire purulent Syndrome hémorragique, hémophilie Arthrose Polyarthrite Rhumatoide Arthrite septique/infectieuse Traumatisme fracture Traumatisme Arthropathies microcristallines Tuberculose Synovite villonodulaire Ostéonécrose Hémangiome Ostéochondrite disséquante Ostéochondromatose

II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale Macroscopie Aspect crayeux  Incrustation tissulaire microcristalline Couleur  Brun rouille (hémarthrose, SVN), gris noir (métallose) Hyperplasie des franges  +++ pathologie inflammatoire Fixation Dans du formol neutre ou tamponné Pas de fixateur acide  dépôts calciques dissous  Interprétation???? Inclusion en paraffine et mêmes techniques histopathologiques que pour les autres tissus

II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

Infections articulaires LA trouble ou puriforme 50.103 à 105 éléments /mm3 +++ PNN Si > 90 % PNNN  Diagnostic d’arthrite à pyogènes quasi certain Toujours faire la corrélation avec l’ensemble du tableau clinique Arthrite aiguë à pyogènes Tuberculose Arthrite à piquants (épine végétale, épine d’oursin)

Infections articulaires Arthrite aiguë à pyogènes

Infections articulaires Arthrite aiguë à pyogènes

Infections articulaires Arthrite aiguë à pyogènes Exsudats fibrineux PNN

Infections articulaires Tuberculose articulaire Nécrose caséeuse Synovite granulomateuse giganto-épithélioïde

Infections articulaires Tuberculose articulaire Cellule géante plurinucléée

Réaction granulomateuse Infections articulaires Arthrites à piquants Végétal Réaction granulomateuse au contact du piquant

Infections articulaires Arthrites à piquants

Infections articulaires Arthrites à piquants Cellules géantes plurinucléées Végétal

Arthropathies microcristallines ou métaboliques LA  Cellularité variable Goutte Accès crise de goutte  300.103 , en moyenne à 15.103 éléments /mm3 Entre les accès  103 éléments /mm3 Chondrocalcinose 5.103 éléments /mm3 Recherche de microcristaux à l’état frais sur une goutte de LA entre lame et lamelle, en lumière polarisée biréfringents en lumière polarisée. Goutte  Urate de sodium Chondrocalcinose  Pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD)

Arthropathies microcristallines ou métaboliques GOUTTE Microcristaux d’urate de sodium très fins, 2 à 20 µM de long Forme d’aiguille avec des extrémités effilées En LP, biréfringents intracellulaires

Arthropathies microcristallines ou métaboliques GOUTTE Examen histologique de la synoviale Tophus Goutteux = dépôts pâles, à bords hérissés - Microcristaux dissous - Ont laissé leur empreinte Aspect finement peigné caractéristique Réaction macrophagique

Arthropathies microcristallines ou métaboliques Chondrocalcinose Microcristaux de Pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) 2 à 10 µM de long Forme rectangulaire ou losangique (parallélépipédique) En LP, biréfringents intracellulaires et extracellulaires

Arthropathies microcristallines ou métaboliques Chondrocalcinose

Arthropathies microcristallines ou métaboliques Chondrocalcinose PPCD

Arthropathies microcristallines ou métaboliques Chondrocalcinose

Arthropathies à hydroxyapatite Arthropathies microcristallines ou métaboliques Arthropathies à hydroxyapatite Dépôts d’apatite Calcifications tendineuses multiples Invisible en MO Très petite taille 0.1 à 0.2 µM Mise en évidence par la coloration au rouge d’Alizarine

Arthropathies microcristallines ou métaboliques Arthropathies à hydroxyapatite Microcristaux de pyrophosphate de calcium

Caractéristiques des microcristaux du LA dans les arthropathies métaboliques Etat frais Lumière polarisée Rouge d’Alizarine MGG Urate de sodium Effilés en aiguille Biréfringents - +/- PPCD Parallélépipédiques + Apatite Invisibles

Rhumatismes inflammatoires chroniques Polyarthrite rhumatoïde +++ Spondylarthropathies Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique Arthrites réactionnelles LA  > 2.103 éléments /mm3 Nombre d’éléments/ mm3  50.103 en poussée aiguë 5.103 à distance des poussées PNN = population cellulaire prédominante Aucune spécificité du LA dans les différents Rhumatismes inflammatoires Indications biopsie synoviale  Présentation clinique et évolution non typique MONOARTHRITE ≠ Infection ou rhumatisme inflammatoire

Rhumatismes inflammatoires chroniques - Hyperplasie des franges synoviales et du revêtement synoviocytaire - Hyperplasie des vaisseaux synoviaux Infiltrat inflammatoire Ly/plasmocytaire superficiel Dépôts fibrineux ou fibrinoïdes avec parfois une infiltration de PNN Parfois ulcération du revêtement synoviocytaire

Rhumatismes inflammatoires chroniques

Rhumatismes inflammatoires chroniques Nodule rhumatoïde

II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

Prothèses Durée de vie limitée Après 10 ans, moins de 10 % des prothèses  Remplacement Cause la plus fréquente de descellement de la prothèse  Aseptique - Réaction inflammatoire aux débris d’usure prothétique - Mauvaise fixation initiale Infection  Devenue rare du fait de la meilleure gestion du risque septique Principaux biomatériaux utilisés en orthopédie - Alliages métalliques - Polymères - Céramiques

Indications Inconvénients Les métaux Implants temporaires Corrosion  Implants définitifs Tiges de PTG, PTH Inconvénients Corrosion  Métallose Hypersensibilité Tumeurs malignes Aciers inoxydables Chromes-Cobalt Alliage en Titane

Métallose

Implant en Titane

Réaction inflammatoire Les polymères Indications Inconvénients Dégradation+  Débris d’usure Réaction inflammatoire à corps étrangers Polyesters (dacron) Prothèses ligamentaires Polyéthylène (goretex) Polyamides (nomex) Carbone Ciments PMMA Matériau d’ancrage et de comblement, scellement Polyéthylène Matériau de frottement

PMMA

Polyéthylène et carbone

Tissu d’interposition Mise en place prothèse non cimentée OS Tissu d’interposition fibreux Ostéolyse Ostéogenèse

Tissu d’interposition Ostéolyse OS Ciment Mise en place prothèse cimentée OS Ostéointégration OS Tissu d’interposition fibreux

Nécrose osseuse

Membrane d’interposition

Ostéointégration du ciment

Place de l’anatomopathologiste Eliminer une infection responsable du descellement Identifier les granulomes à corps étrangers

II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

Les tumeurs de la synoviale Synovite villonodulaire Chondromatose de la synoviale Hémangiome de la synoviale Lipome de la synoviale

Chondromatose de la synoviale (CS) Intra-articulaire (synovite villonodulaire hémopigmentée) ou extra articulaire (TTCG) Localisée ou diffuse Implication d’anomalies génétiques  Translocations région 1p11-13 Surexpression protéine CSF1  Prolifération cellules tumorales mononucléées Evolution  Destruction articulaire et arthrose secondaire Récidives  10 à 40 % Traitement chirurgical: Microscopie Cellules mononucléées Cellules géantes plurinucléées Macrophages spumeux Pigments d’hémosidérine Macroscopie Zones fibreuses blanchâtres Pigmentées brunâtres Xanthomateuses jaunâtres

Synovite villonodulaire (SVN)

Synovite villonodulaire (SVN) CD 68 Coloration de Perls

Chondromatose de la synoviale (CS) Intra-articulaire ou extra articulaire Gaines synoviale des tendons (mains, pieds) Probable origine néoplasique Evolution  Destruction articulaire et arthrose secondaire Récidives  variables, faible Traitement chirurgical: synovectomie et ablation de tous les corps étrangers Erreur diagnostic+++  Chondrosarcome Microscopie Nodules cartilagineux hyalins dans synoviale Chondrocytes regroupés en îlots +/- Remaniements Macroscopie Corps étrangers cartilagineux ou Ostéocartilagineux Libres ou enchassés dans la synoviale

Chondromatose de la synoviale (CS)

Chondromatose de la synoviale (CS)