NUTRITION PARENTERALE Dr Frédéric ETHUIN Anesthésie-Réanimation

PLAN Pourquoi ? Avec quoi ? Comment ?

PLAN Pourquoi ? Avec quoi ? Comment ?

Parce que 50% des patients sont dénutris avec comme conséquences... AEG, asthénie  de la force musculaire :  mobilité et de la force diaphragmatique Troubles trophiques :  cicatrisation des plaies Immunodépression : complications infectieuses Atrophie villositaire Et donc :  morbidité et mortalité

La nutrition n’a pas pour but de faire prendre du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitales ! C’est un traitement spécifique Bénéfice attendu :  infections et mortalité Principes de base : ni trop, ni trop peu précoce voie digestive > voie veineuse

PLAN Pourquoi ? Avec quoi ? Comment ?

Avec les constituants élémentaires de nos aliments (nutriments)... Eau Electrolytes Vitamines et Oligo-éléments Glucides Lipides Protides Micro-nutriments Les nutriments apportent aux patients  des "matériaux de construction" : charpente  Eau, Protides : os, muscles…  Besoins énergétiques : fonctionnement cellulaire  Glucides, Lipides : fourniture en ATP

En pratique… Apport eau (30 ml/kg/j) + électrolytes (Na+, K+, P2-, Mg2+ ± GluCa2+, variable) + oligo-éléments (Décan) et vitamines (Cernévit) Apports caloriques : 25 - 30 Kcal/kg/j Glucides : 3 à 5 g/kg/j (<300g/j) Lipides : 1 à 2 g/kg/j Répartition variable dans le temps Besoins en protides : azote : 0,2 à 0,3 g /kg /j Micro-nutriments : en réanimation glutamine, arginine, anti-oxydants = immuno-nutriments  modulation de la réponse inflammatoire

Electrolytes Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/j (1g NaCl = 17 mmol Na+) Potassium (KCl) : 2 -4 g/j (1g KCl = 13 mmol K+) Phosphore (Phocytan 1,25 g /20 ml) : 1.25 à 2,5 g/j Magnésium (MgSO4 1,5 g/15 ml) : 1,5 à 3 g/j Calcium : ! formation de sels de calcium avec phosphates et vitamine C (oxalate de Ca)  utilisation du gluconate de calcium (88mg/amp) à adapter aux ionogrammes sanguin et urinaire ! déstabilisation des émulsions lipidiques

Vitamines A: rétinol D: cholécalciférol E: tocophérol K: quinones B1: thiamine B2: riboflavine B5: ac pantothénique B6: pyridoxine B8: biotine B9: ac folique B12: cyanocobalamine C: ac ascorbique PP: nicotinamide

Oligo-éléments Fer Cuivre Manganèse Fluor Cobalt Iode Molybdène Chrome Zinc Sélénium  Élément présent dans l’organisme à une concentration < 1 mg/kg  Eléments constitutifs d’hormones, d’enzynes, de métallo-protéines, de vitamines.

Les Glucides Glucose : source principale d’énergie pour le métabolisme cellulaire. Comburant obligatoire pour le cerveau, les hématies et les cellules tubulaires rénales (TP) Rôle énergétique pur : 4 kcal /g Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie  hyperproduction de CO2 (hyperventilation, décompensation respiratoire,  durée VM) hypertriglycéridémie : stéatose hépatique infection (  phagocytose, chimiotactisme)  Utilisation Insuline +++ (même si patient non-diabétique)

Les Lipides Les composants des lipides sont les triglycérides (TG), formés par 3 acides gras (AG) Rôle : - énergétique : 9 kcal/g - structural : membrane cellulaire - fonctionnel : PG, TX, LT, lipoprotéines...

Les Lipides Grosses molécules avec nombreux atomes de carbones, reliés entre eux par des liaisons simples ou doubles acide a linolénique (C18:3 n-3 ou w3) Selon le nombre de double liaison : AG saturés, mono-insaturés (1 double liaison), poly-insaturés (plusieurs doubles liaisons). Exemple : AG essentiels : acide a linolénique (C18:3) et acide linoléïque (C18:2) Position de la première double liaison par à l’extrémité C terminale, noté n- ou w (oméga).

Les Lipides TG AG Saturés chaîne courte chaîne moyenne: huile de coco AG Mono-insaturés (AGMI) chaîne longue: lait w9: huile d’olive AG Polyinsaturés (AGPI) w6: ac linoléique: huile de soja w3: ac linolénique: huile de poisson Association de 3 AG = Triglycérides à chaînes longues (TCL) ou moyennes (TCM) en fonction du nombre d’atomes de carbone des AG TG

Les Lipides en réanimation Obligation d’apporter les AG essentiels (AGPI)  huile de soja (w6) Au cours des états de choc, production excessive de « formes réactives de l’oxygène = stress oxydatif »  attaque membranaire au niveau des AGPI et destruction cellulaire  intérêt des AG mono-insaturés en réanimation car sensibilité moindre à la péroxydation lipidique  huile d’olive (w9) (Oliclinomel®)  intérêt des AGPI anti-inflammatoires  huile de poisson (w3) (Omegaven®)  intérêt des TG à chaîne moyenne (TCM) car utilisation plus rapide et plus complète que les TCL (Structolipide®)

Les Protides Assemblage d’acides aminés (au nombre de 20, dont 8 essentiels). Source d’Azote (N) oligopeptides : <10 AA polypeptides: >10 AA protéines: PM >104 Da Fonctions : charpente (collagène...), hormones (insuline…), transport (albumine, hémoglobine, lipoproteine)...

IMMUNO-NUTRIMENTS Glutamine : substrat énergétique pour les entérocytes et les lymphocytes : stimule l’immunité. Apport en réa sous forme de dipeptide Ala-Glu (Dipeptiven) mélangé à une solution d’acides aminés (Nutrilamine, Hyperamine) ou de dérivés comme l’ a céto-glutarate d’ornithine (Ornicétil en IV, Cétornan en SNG) Vitamines A, C, E , PP, en plus du Cernevit Zinc- Sélénium, en plus du Décan  modulation de la réponse immunitaire et inflammatoire

PLAN Pourquoi ? Avec quoi ? Comment ?

NUTRITION ARTIFICIELLE Par voie veineuse, périphérique ou centrale = nutrition parentérale Nutrition Parentérale = thérapeutique d’assistance nutritionnelle administrée par voie veineuse, lorsqu’il existe une contre-indication à utiliser la voie entérale Par voie digestive = nutrition entérale :

NUTRITION PARENTERALE Médicament injectable, stérile, apyrogène  prescription sur ordonnance  Conservation : durée limitée, vérifier date de péremption Assistance nutritionnelle non physiologique  risque iatrogène infectieux lié à la manipulation (« bouillon de culture » idéal pour les germes) lié à la non-utilisation du tube digestif (entraîne la pullulation des germes intestinaux et augmente le risque de translocation bactérienne)  risque métabolique : hyperhydratation, excès pour certains nutriments, carence pour d’autres (formule incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes)

NUTRITION PARENTERALE Administration IV en flacons de verre ou en poches souples contenant chaque élément séparé (G, L, P) sous forme de mélange bi- ou ternaire (G/P, L/P, G/L/P), à reconstituer avant utilisation

NUTRITION PARENTERALE Administration IV en flacons séparés  Solution d’acides aminés : Choix en fonction de la concentration en azote (Totamine : 6,2 g/l - Hyperamine 30: 30 g/l)  Solution de glucose…  Emulsions lipidiques à 20% (200g/l) : TG provenant d’huiles végétales +++ soja  100% TCL (AGPI) (Ivelip, Endolipid) soja/coco  50% TCL / 50% TCM (Medialipide) soja/olive  20% TCL / 80% AGMI (Oliclinomel) huile de poisson  100% TCL riche en w3 (Omegaven)

NUTRITION PARENTERALE Administration IV en mélange ternaire Périkabiven Nutriflex Oliclinomel Volume (ml) 1920 1875 2000 Cal totales 1400 1845 2400 Cal G/L 1200 1755 2080 Azote (g) 7,2 15 13,2 Glucose (g) 130 270 320 Lipides (g) 68 75 (50%TCM) 80 (80% olive) Rapport G/L 46/54 53/47 62/38 Osmolarité 750 2090 1400 Prix (FF) 188 220 246

INDICATIONS NP partielle : en supplément de la voie orale ou entérale lorsque celles-ci sont insuffisantes et situation d’hypermétabolisme, d’une durée prévisible supérieure à 7-10j  patients sous chimiothérapie, en réanimation… NP totale : absence ou impossibilité d’alimentation orale ou entérale  vomissements, occlusion  post-opératoire chirurgie digestive, résection de grêle,  entéropathies inflammatoires (Crohn), post-radique  pancréatite aiguë, fistule entéro-cutanée

SOINS INFIRMIERS Etat du soluté avant et après la préparation (intégrité de la poche, limpidité..). L’ajout d’éléments est déconseillé (risque de contamination septique) La voie de la NP doit être réservée aux seuls apports nutritifs  incompatibilité avec certains électrolytes (en particulier sels de calcium) et certains solutés (bicarbonates, ATB) : risque d’occlusion de KT Débit continu sur 18 ou 24h (pompe volumétrique) et pas d’arrêt brutal : risque d’hypoglycémie Soins de KTC (prévention de l’infection nosocomiale manuportée): asepsie lors de manipulation, (dé-) connexion de lignes (SHA+++). Pansement occlusif stérile, au mieux transparent (surveillance point de ponction) mais perméable à l’eau. Recherche régulière de signes infectieux locaux (rougeur, inflammation, écoulement)