Table Ronde : L’anoxie périnatale Nouveautés dans la prise en charge des nouveau-nés Dr Florence Flamein Jeudi 11 juin 2015 Réunion Commune Du Cercle des Obstétriciens, des CPDPN de Lens et de Lille, et du Groupe d’Etudes en Néonatologie, filiales Nord-Pas de Calais

Le pronostic de l’EAI reste défavorable Incidence EAI 1,5 /1000 naissances vivantes Poor outcome: 62% Poor outcome: 25%

Statistiques depuis 2010 (CHRU de Lille) en moyenne 30 cas par an dont 1/3 sont inborns Dans le groupe traité par hypothermie : 40% de convulsions 10 % de décès

Notion de fenêtre thérapeutique Débit cérébral % / normale Retour en circulation spontanée Bonne évolution Arrêt Asphyxie Hypoxie Evolution ? Mauvaise évolution Phase prodromique Fenêtre Thérapeutique ?? Heures

Neuroprotection actuelle : hypothermie Naissance dans un contexte d’asphyxie périnatale AG ≥ 36 SA PN > 1800 g Age post-natal ≤ H6 Etat à la naissance : au moins 1 des critères suivants : 1. Acidose métabolique majeure à la naissance : pH ≤ 7 ou Base Déficit ≥ 16 mmol/L ou lactates ≥ 11 mmol/L au cours de la première heure de vie (cordon, capillaire, veineux, artériel) 2. OU en l’absence de documentation biologique de l’acidose métabolique : Apgar ≤ 5 à 10 minutes de vie OU nécessité d’une réanimation ventilatoire à la naissance, poursuivie à 10 minutes de vie.

Neuroprotection actuelle : hypothermie F. Signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique : 1. Cliniques : cf. classification de Sarnat Altération de la conscience (léthargie, stupeur, coma) ET deux items parmi les 6 répertoriés dans le tableau page suivante 2. EEG ou aEEG (si réalisés et interprétés avant H6) aEEG : Tracé de fond modérément altéré (limite sup > 10μV, limite inf < 5μV) Activité très déprimée (limite supérieure du voltage < 10μV) Crises convulsives avec tracé de fond normal Activité critique permanente EEG 8 dérivations : Tracé péjoratif (inactif, paroxystique, ou pauvre avec en ondes thêta Tracé intermédiaire (tracé discontinu) Activité critique

Classification de SARNAT et SARNAT 1976

Critères électriques

Classification de l’EEG standard du nouveau-né à terme, encéphalopathie anoxo-ischémique Normal 1 Anomalies modérées Normal / Anomalies modérées 2 Intermédiaire Tracé hyperactif rapide Tracé lent pathologique Tracé discontinu de type A Tracé discontinu de type B 3 Sévère Tracé paroxystique Tracé pauvre plus théta Inactif

Objectifs de l’étude LyTONEPAL LONG TERM OUTCOME OF NEONATAL HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY Objectif principal : Déterminer les facteurs prédictifs du devenir défavorable à 3 ans Critère de jugement principal: score composite associant les décès, séquelles graves et modérées à 3 ans (évaluation cognitive) Objectifs secondaires : Décrire les pratiques de neuro-protection en France Obtenir des données épidémiologiques périnatales Incidence de l’EAI Circonstances obstétricales associées: complications maternelles per partum, critères d’asphyxie Pratiques en salle de naissance Identifier les marqueurs ultra précoces du pronostic bio marqueurs, association bio marqueurs et aEEG, imagerie par séquence de diffusion

Etude ancillaire (Pr Bednarek) : identification de marqueurs précoces / tardifs ? Score clinique Marqueurs biologiques avec Guthrie Score clinique Marqueurs biologiques sf si cordon EEG/aEEG IRM EEG/aEEG IRM aEEG/ EEG < H6 Hypothermie ou non Levée HT ou rien H6 J3 J4 J10 13

1/ Anti-excitotoxic agents 2/ Anti-inflammatory agents NEUROPROTECTION : nouvelles stratégies 1/ Anti-excitotoxic agents Réparation et plasticité glutamate inflammation Oxidative stress NMDA AMPA microglia cytokines X Mg2+ Melatonin EPO Xenon Topiramate Tianeptine Quinolones NO b-estradiol Growth factors Stem cell therapy Tetracyclines 2/ Anti-inflammatory agents 3/ Anti-oxydants 14

Erythropoïetine : protocole NEUREPO Dr Juliana Patkaï, Hôpital Port-Royal, Paris

Cellules souches : étude NEOSTEM Objectif principal : évaluer la faisabilité et la tolérance d’un traitement de l’asphyxie néonatale sévère par une injection postnatale de cellules souches autologues du sang du cordon ombilical. Objectifs secondaires : recueillir des données préliminaires relatives à l’effet de cette thérapie cellulaire sur l’EAI néonatale sévère et ses séquelles. Injection de 5.107 / kg cellules mononuclées autologues du sang du cordon ombilical à 48-72h de vie et à 3 semaines de vie  3 jours sauf si l’enfant présente un examen clinique, une IRM cérébrale, et un EEG normaux. Pr Umberto SIMEONI, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille

Congrès EAPS 2014 : Neuroprotection par le DHA

Nouveaux traitements anti-épileptiques 1/ Bumétanide (Burinex®) diurétique de l’anse diminution du chlore intra-cellulaire : empêche la dépolarisation neuronale potentialisation de l’effet du phénobarbital et des BZD ?

Nouveaux traitements anti-épileptiques 2/ Topiramate (Epitomax®) anti-épileptique modulation de l’activité GABAergique effet neuro-protecteur ? 3/ Lévétiracétam (Keppra®) anti-épileptique de 2ème génération effet anti-apoptotique dans les situations d’anoxie forme injectable, bonne tolérance

Lévétiracétam : étude LEVNEONAT Lévétiracétam pour le traitement en première intention des crises convulsives du nouveau-né : étude de phase II (étude de recherche de dose) Nouveau-nés nés > 36 SA et pesant plus de 1800 g à la naissance Présentant les critères cliniques, biologiques et EEG de l’encéphalopathie anoxo-ischémique Présentant des manifestations électriques (± cliniques) de convulsion Monitorage EEG possible pendant 72 heures Consentement écrit des 2 parents ou du seul titulaire de l’autorité parentale, le cas échéant Dr Géraldine FAVRAIS, CHU de Tours

Proposition de protocole thérapeutique Dr Sylvie Joriot, CHRU Lille Pas de prophylaxie anti-épileptique

Messages clés Nécessité de repérer les situations d’anoxie périnatale Importance d’une évaluation neurophysiologique précoce L’hypothermie reste le traitement actuel de 1ère intention Extension des indications d’hypothermie ? De nouveaux traitements neuro-protecteurs sont en cours d’évaluation