Chirurgie programmée : zéro transfusion ? Remerciement au Pr Sigismond Lasocki, Département Anesthésie-Réanimation, CHU Angers

Objectifs du cas clinique Connaître la prévalence de l’anémie pré et post opératoire en chirurgie orthopédique Connaître les liens entre l’anémie et morbi-mortalité, entre transfusion et morbi-mortalité Savoir pratiquer un bilan de carence martiale en pré opératoire d’une PTG Savoir prendre en charge une anémie pré ou post opératoire en chirurgie orthopédique

Mme G. 55 ans vient pour PTG droite 60 kg HTA Diabète cortico-induit Polyarthrite Juvénile Omeprazole : 20mg/j Insuline Prednisone : 10 mg/j 3

Coeff. Sat. Transferrine Quel Bilan ? Iono Créatinine NFS Ferritine Coeff. Sat. Transferrine Fer CRP TP ? TCA 4

SFAR. Recommandations formalisées d’experts - 2012

En pratique ? Il est possible de faire une ordonnance conditionnelle : Prélèvements de 2 tubes Réalisation d’une NFS Bilan martial (ferritine ± Tsat) si Hb <13 g/dL 7

Résultats du bilan Anémie ? Iono Créatinine NFS Ferritine Fer TSAT CRP TP TCA Hb = 11,5 g / dL Plq 300 G/L ClCr = 42 ml/min Ferritine 50 μg/l TSAT 17% Anémie ? 8

Distribution des concentrations d’Hb Définitions OMS : Homme <13 g/dL Femme <12 g/dL 7,4% 6,8% n = 26372 Guralnik JM, et al., Blood 2004;104:2263-8. 9

Anémie en chirurgie orthopédique majeure Fréquence en pré-opératoire ? Fréquence en post-opératoire ? 15% 20% 30% 50% 80% 90% 5% 10% 15% 20% 30% 50% 10

Anémie en chirurgie orthopédique majeure Fréquence en pré-opératoire ? Fréquence en post-opératoire ? 5% 10% 15% 20% 30% 50% 15% 20% 30% 50% 80% 90% 11

En pré-opératoire d’orthopédie Revue systématique : 19 études 13 études (n = 29.068) PTH/PTG 6 études (n = 6.366) Fractures hanches Hb moy. : 13,6 ± 0,4 et 12,5 ± 0,2 g/dL Anémie : 24 ± 9 et 44 ± 9 % Spahn DR. Anesthesiology 2010;113:482-95. 12

86 % des patients ont une anémie post-op Étude observationnelle PREPARE 17 centres, 6 pays européens n = 1534 patients PTH/PTG 86 % des patients ont une anémie post-op Lasocki Eur J Anaesthesiol 2015 13

86 % des patients ont une anémie post-op Anémie POST-op plus fréquente quand anémie PRE-op 14 Lasocki Eur J Anaesthesiol 2015

Anémie pré-op FDR indépendant de mortalité Registre américain (200 hôpitaux) 227.425 patients opérés de chir majeure en 2008 Augmentation de toutes les complications Indépendant de la transfusion 30% 84% 16% Musallam KM, et al. Lancet 2011;378:1396-407. 15

Lien inverse entre hématocrite pré-op et morbi- mortalité ² ² Musallam KM, et al. Lancet 2011;378:1396-407. 16

La transfusion est également un FDR de morbi-mortalité Glance LG, et al. Anesthesiology 2011;114:283-92. 17

« Patient Blood Management » Programme ! Il faut anticiper ! « Patient Blood Management » Programme ! 18

Quels sont les principes d’un « PBM » ? Utiliser systéma-tiquement des systèmes de récupération Faire une carte de groupe en pré -opératoire Corriger l’anémie pré-opératoire Diminuer les pertes sanguines Optimiser la tolérance à l’anémie 19

Prévenir le saignement Acide Tranéxamique Traiter l’anémie EPO FER Prévenir le saignement Acide Tranéxamique Evaluer a priori le seuil transfusionnel Shander A, et al. BJA 2012;109:55-68. 20

Mme G. 55 ans vient pour PTG droite 60 kg HTA Diabète cortico-induit Polyarthrite Juvénile Hb = 11,5 g / dL Plq 300 G/L ClCr = 42 ml/min Ferritine 50 μg/l TSAT 17% Que faites-vous? FER oral FER IV EPO + FER IV Acide Tranéxamique per-op Cell-saver 21

22

NATA Guidelines Ferritine>100 TSAT>20% 23 Goodnough LT, et al.BJA 2011;106:13-22.

Intérêt du fer IV en Pré-op Étude prospective 20 patients présentant une carence martiale lors du bilan pré-op d’une chirurgie orthopédique programmée Les patients étaient traités par hydroxyde ferrique 300 mg x 3 sur 10 jours The following inclusion criteria were used: age > 18yr, hemoglobin level at baseline for males 10.0 –13.0 g/dl and for females 10.0 –12.0 g/dl, iron deficiency confirmed by either ferritin <100 µg/l or 100–300 µg/l with TSAT < 20% or soluble transferrin receptor for females > 4.4 and for males > 5.5 or a ferritin index for CRP < 5 of > 3.2 and for CRP ≥ 5 of > 2.0. À noter qu’il a fallu un screening de 93 patients pour inclure ces 20 patients CM Modification des concentrations de ferritine suite à l’administration du fer IV. *** p < 0.001 24 Theusinger OM, et al. Anesthesiology 2007;107:923-7

Intérêt du fer IV Pré-op L’hémoglobinémie a augmenté en moyenne de +1,0±0,6g/dL entre la 1ère administration du fer IV et la fin du traitement (sem 3) Modification des concentrations d ’hémoglobine suite à l’administration du fer IV. ** p < 0.017, *** p< 0.001. 25 Theusinger OM, et al. Anesthesiology 2007;107:923-7

Fer IV vs Oral 72 études 10.605 patients Delta Hb 6,5[4,9-8,2] g/L Transfusion 0,74[0,62-0,88] Safety (que 22 études) : Mortalité : 1,1[0,8-1,5] EIG 0,9 [0,8-1,1] Risque infection : 1,34 [1,1-1,64] 26 Litton BMJ 2013

Fer Oral vs Fer IV Fer Oral Fer IV Beaucoup moins cher ² ² Fer Oral Beaucoup moins cher Tolérance limitée 30-60% effets IIaires Observance ? Doses effectivement ingérées très faibles Fer IV Efficacité supérieure Effets secondaires sévères Anaphylaxie (dextran) Nécessite une voie veineuse Problème pour doses « répétées » 27

Demandez au spécialiste EPO + FER ! 28

EPO Pré-opératoire : une méta-analyse RR de transfusion = 0,44 (15 vs 37% de patients transfusés) Alsaleh K, et al. J Arthroplasty 2013;28:1463-72. 29

PBM et prothèses Analyse rétrospective - 1186 prothèses hanche et genou EPO 40.000 UI J-2-3 admission - FER pre et/ou post op 30 Muñoz M, et al. Transfusion 2014;54:289-99.

PBM : Étude avant-après Kotzé A, et al. BJA 2012;108:943-52. 31

 Transfusion PTH : 23  7% PTG : 7  0% 32 Kotzé A, et al. BJA 2012;108:943-52 32

Étude EFOR : Fer IV vs Oral + EPO Étude Avant – Après 367 patients opérés de PTH & PTG PHASE 1 (183 pts) : EPO + Fer Oral si Hb<13g/dL PHASE 2 (184 pts) : EPO + carboxymaltose ferrique (FCM) 1g si Hb<13g/dL EPO si Hb<13 g/dL, 40.000 UI /sem (3ème injection si Hb<15 g/dL) Bilan FER à J-1 102 patients (28%) Hb<13 g/dL (15% anémie) 33 Rineau, Lasocki BJA 2014

Amélioration de la réponse à l’EPO ² + 1,1 g/dL * * + 1,4 g/dL * EPO + Fer oral EPO + FCM Cs J-8 J-1 J Sortie 34 Rineau, Lasocki BJA 2014

Réduction de la Carence Martiale ² EPO + Fer Oral EPO + FCM ² P<0,0001 EPO + Fer Oral EPO + FCM EPO + Fer Oral n=19 EPO + FCM n=34 CM pré-opératoire 10 vs 82 % 35 Rineau, Lasocki BJA 2014 35

Un programme de PBM « complet » 36 Rineau, Lasocki submitted

Perioperative transfusion Étude avant - après ² 1 3 % 2 5 4 10 15 20 25 30 P e r c n t a g ( ) p =0 . Phase 1 Phase 2 Perioperative transfusion Hb < 10 g/dL at discharge Phase 1 (n=184) Phase 2 (n=182) Réduction de la transfusion et de l’anémie post-op ! 37 Rineau, Lasocki submitted

Acide Tranexamique en Orthopédie Cohorte rétrospective 510 US hospitals – 872.000 THA/TKA pts 38 Poeran BMJ 2014

Mme G. 55 ans a été opérée (PTG) 60 kg HTA Diabète cortico-induit Polyarthrite Juvénile EPO + Fer IV Hb pré-op 13,9 g/dl Hb post op (J2) = 9,3 g/dL Patiente un peu asthénique PA 120/65 mmHg FC 92/min Que faites-vous ? FER oral FER IV après bilan (ferr. TSAT) FER IV sans bilan 1 CG 2 CG Rien 39

Welcome! 40

FER IV en post-opératoire 122 patients (PTG), anémie post-op (J2) Hb [8.5-12] CMF (700-1000 mg) vs Fer Oral (100 mg/j) Augmentation d’Hb +1.7 vs +1.3 (p=0.075) Si Hb<10 : +2.4 vs +1.1 (p=0.018) Diminution de la Fatigue si Hb<10 41 Bisbe E et al., BJA 2014; 113(3):402-9.

En post-opératoire Perte d’Hb = Perte de FER Transfusion Pas de nécessité de faire un bilan Ferritine = protéine inflammation, ne représente plus les réserves en FER Transfusion Seuil 8-9 g/dL si comorbidité ++ Apporte du fer, mais ne traite pas la CM “cellulaire” 42

Combien de temps pour corriger un saignement de 500 ml ? 10 jours 30 jours 60 jours ? 80 jours 180 jours 360 jours 43

Combien de temps pour corriger un saignement de 500 ml ? 10 jours 30 jours 60 jours ? 80 jours 180 jours 360 jours 44

Combien de temps pour corriger un saignement de 500 ml ? 215 donneurs de sang (500 ml) Randomisés : fer oral vs contrôle pdt 24 semaines Si pas de FER, pas de correction de la CM ! ² 45 Kiss JE et al., JAMA 2015 313(6):575-83

Conclusions L’anémie est fréquente et associée à une morbidité importante Il faut anticiper : PBM programme Pré-opératoire : FER±EPO… Per-opératoire : Acide Tranéxamique, Chirurgie… Post-opératoire : seuils transfusionnels, FER Le délai “physiologique” pour corriger une anémie aigue hémorragique est très long 46