Un Flou qui fait Tâche… DE MEYERE M. DES2 RIM POILLON G. DES2 RIM EPU SFRHN avril 2015 DE MEYERE M. DES2 RIM POILLON G. DES2 RIM Service de Radiologie de Bois Guillaume. Dr LOUVEL

Mr BG… Homme 60 ans Séropositivité VIH Diabète Tabagisme 68 PA Oral: adressé pour doute sur une opacité hilaire droite à la radiographie

Image construite, hile épais

Scanner initial.

Forme nodulaire dans plusieurs plans

Nodule en verre dépoli

PRISE EN CHARGE Antibiothérapie et contrôle à +4M. Dans le même temps Fibroscopie  Inflammation bronchique diffuse LBA  Alvéolite à macrophage. Culture négative.

Contrôle à 4 mois

Moins? Stable? Plus? +4mois T0 T0

Apport de la reconstruction Logiciel de comparaison. Devant la persistance de l’image. +12% / 4 mois  Temps de doublement: Plus de 2 ans...

Et ensuite? Biopsie  Cellules tumorales Décision d’exérèse

Apport du logiciel pour le chirurgien -> non palpable -> besoin de repère

Et ensuite? Biopsie  Cellules tumorales Wedge extemporané  Adenocarcinome Lobectomie  Adénocarcinome in situ non mucineux + minime composante infiltrante tubulo-papillaire  2eme localisation in situ pure.

ADENOCARCINOME IN SITU A CROISSANCE LEPIDIQUE

DEFINITION Anciennement « carcinome bronchiolo-alvéolaire » nodulaire Définition histologique  à partir de l’unité respiratoire terminale  Progression lépidique  Respect de l’architecture pulmonaire

PARTICULARITES EPIDEMIOLOGIQUES Survient chez les NON FUMEURS (90% des cancers broncho-pulmonaires pour cette population) Age de survenue plus précoce (40 ans) Pronostic  Excellent pour l’ADK in situ de forme nodulaire isolé

HISTOIRE NATURELLE ET ANAPATH ADK in situ – 4 sous-types Non mucineux (21-45%) Mucineux (30%) Mixte (12-14%) Difficilement classable (7%) Hyperplasie adénomateuse atypique ADK in situ ADK invasif EN IMAGERIE Nodule non solide Nodule partiellement ou totalement solide

PARTICULARITES RADIOLOGIQUES TYPIQUEMENT NODULE EN VERRE DEPOLI Polymorphisme  selon type histologique  selon temps d’évolution Découverte fortuite Mucineux : nodule mixte ou solide Non mucineux : nodule en verre dépoli pur +/- aspect hétérogène Nodule en verre dépoli pur Nodule avec halo en verre dépoli

QUELQUES CHIFFRES 49% Fortuit/ 10mm / 183 patients 71,4% TAUX DE MALIGNITE D’UN NODULE EN VERRE DEPOLI 49% Fortuit/ 10mm / 183 patients Oh et al CT : Clinical significance of a solitary ground-glass opacity (GGO) lesion of the lung detected by chest CT. Lung Cancer 2007 ; 55 : 67-73 71,4% Nakata et al. Focal ground grass opacity detected by low dose helical CT; Chest 2002;121:1464-7 42% <=10mm / 43 patients Lee et al: nodular opacities of thin section ct during follow up and pathologic restults; Korean J radiology 2007;8:22-31 Surveillance/3mois multiples : pas rentable Surdiagnostic et traitement: d’un cancer indolent : // prostate (Temps de doublement: solide 149j, mixte 457j ,verre dépoli pur 813j.)

QUELQUES CHIFFRES RISQUE RELATIF DE MALIGNITE Nodule solide X5-7 Verre dépoli Mixte pire. ( ne pas dire?)

SURVEILLANCE PROLONGEE ? QUELQUES CHIFFRES TEMPS MOYEN DE DOUBLEMENT TRÈS LENT ADK in situ Nodule malin solide 813 jours 149 jours PROBLEMES SOULEVES Surveillance/3mois multiples : pas rentable Surdiagnostic et traitement: d’un cancer indolent : // prostate (Temps de doublement: solide 149j, mixte 457j ,verre dépoli pur 813j.) SURVEILLANCE PROLONGEE ? SURDIAGNOSTIC TRAITEMENT

Nodule en verre dépoli de découverte récente DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS EN PRATIQUE Nodule en verre dépoli de découverte récente DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Hyperplasie adenomateuse atypique Adénocarcinome Foyer de fibrose localisée Infection (communautaire, BK,aspergillose,CMV,HSV….) Vascularite Maladie lymphoproliferative Hémorragie alvéolaire PI Desquamative …

Nodule en verre dépoli de découverte récente Ttt d’épreuve (ATB / AI) EN PRATIQUE Nodule en verre dépoli de découverte récente Répéter le TDM dans un délai proche (3 mois) Ttt d’épreuve (ATB / AI) 50% 50% Disparition Persistance

FAUT-IL BIOPSIER UN NODULE EN VERRE DEPOLI ? But : prouver la malignité Limite : diagnostic d’ADK in situ fait uniquement sur la pièce d’éxérèse  A proposer devant toute image nodulaire en verre dépoli persistante

CONCLUSION Forte probabilité de malignité des nodules en verre dépoli (> solide.) Stabilité ≠ bénin Un contrôle à 3 mois +/- Biopsie Intérêt des reconstructions pour le repérage chirurgical. 26

Bibliographie: L.Felix and al; Localized pure or mixed ground glass opacities. J Radiol 2009;901869-82 Oh JY and al : Clinical significance of a solitary ground-glass opacity (GGO) lesion of the lung detected by chest CT. Lung Cancer 2007 ; 55 : 67-73. N. Paleiron and al: Un nodule en verre dépoli d’évolution très lente. Revue des maladies respiratoires Vol 26, N° 3  - 2009 315-318 Soda H and al: Stepwise progression from ground glass opacity towards invasive adenocarcinoma: Long-term follow up of radiological findings. Lung cancer 2008 ; 60 : 298-301. Hasegawa M and al: Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. Br J Radiol 2000 ; 73 : 1252-9 V. Westeel and al, Which management for pulmonary nodule? Revue des Maladies Respiratoires Actualités Vol 6, n 4 373-378  Lee et al: nodular opacities of thin section ct during follow up and pathologic restults; Korean J radiology 2007;8:22-31 Nakata et al. Focal ground grass opacity detected by low dose helical CT; Chest 2002;121:1464-7

FORME PNEUMONIQUE - Foyers de condensation multifocales - Bronchogramme et angiogramme - Images de nodulation centrolobulaire en verre dépoli  ADK avec composante lépidique

Nodule en verre dépoli de découverte récente EN PRATIQUE Nodule en verre dépoli de découverte récente Répéter le TDM dans un délai proche (3 mois) - 50% disparaissent spontanément ou sous ttt (ATB/AI) -50% persistent Foyer de fibrose localisé Foyer d’hyperplasie adénomateuse atypique ADK in situ

Quels différentiels ? Hyperplasie alvéolaire atypique Adénocarcinome Foyer de fibrose localisé Infection ( BK, Aspergillose , CMV, HSV) Vascularite Hémorragie alvéolaire. Maladie lymphoproliférative PI Desquamative

Plage nodulaire verre dépoli assez bien limitée Etiologie? Conduite à tenir?

Pas Moins. +4mois T0

DEFINITION Conséquence : Le diagnostic de l’ADK in situ se fait uniquement sur la pièce d’exérèse complète d’une lésion pulmonaire  seul moyen d’affirmer l’absence d’invasion tumorale Impossibilité de porter le diagnostic sur une biopsie ou une cytologie Ne pas passer, commentaire oral+ THM

QUELQUES CHIFFRES 813 jours 149 jours TEMPS MOYEN DE DOUBLEMENT TRÈS LENT PROBLÈMES SOULEVÉS :  Surveillance prolongée : intérêt nul à répéter TDM tous les 3 mois pendant une longue période  Problème de surdiagnostic : cancer biologiquement indolent, le patient mourra d’une autre pathologie  Traitement : intérêt d’une exérèse et de ses risques face à un K évoluant à bas bruit ? ADK in situ Nodule malin solide 813 jours 149 jours