Les transmissions ciblées LYCÉE ROBERT DESNOS GRETA - ORLY Alain Ramé Les transmissions ciblées JUIN 2015

DES TRANSMISSIONS AUX TRANSMISSIONS CIBLÉES

DES CAHIERS DE TRANSMISSIONS AUX TRANSMISSIONS CIBLÉES Quelques dates clés : 1985 Dossier de soins du malade hospitalisé 1990 Apparition des transmissions ciblées dans le dossier de soins papier. 1960 Mise en place des cahiers de transmissions

DES CAHIERS DE TRANSMISSIONS AUX TRANSMISSIONS CIBLÉES Quelques dates clés : Le dossier de soins informatisé 1995

LA TRANSMISSION DES INFORMATIONS La transmission est l’acte par lequel on transmet, on fait circuler une information, un message, que l’on met en œuvre des moyens de liaison dans un but précis. À l’hôpital, il y a deux sortes de transmissions : les transmissions écrites et orales. « Les transmissions écrites sont des Informations apposées au dossier de soins de la personne soignée par l’ensemble des acteurs de soins, sous la responsabilité de l’infirmière. Elles permettent à tout moment de mieux connaître les éléments nécessaires pour dispenser des soins adaptés à l’état de santé de la personne soignée ». Terminologie des soins infirmiers n°3. Les transmissions ont pour objectifs d’assurer la qualité et la continuité des soins, de faire le bilan de ce qui a été fait et de ce qui reste à faire, de contrôler le travail de l'équipe, d’assurer une traçabilité des soins réalisés (plan législatif). Les transmissions écrites doivent être lisibles, datées et signées

LA TRANSMISSION DES INFORMATIONS Les informations transmises doivent être : Significatives : elles doivent exprimer clairement quelque chose d’important. Pertinentes : elles sont appropriées et justifiées par rapport à la situation et au malade. Complètes : elles doivent comporter la totalité des informations, sans en oublier aucune. Que transmet-on ? : Des pathologies et des symptômes Des problèmes de santé, le résultat des évaluations du malade ou de la famille Des objectifs de soins, des actes relevant du rôle prescrit ou du rôle propre de l’infirmière L’état physique et psychique du malade, le ressenti du malade lors des soins Les résultats des paramètres vitaux, des examens…

LES TRANSMISSIONS La prise en charge pluridisciplinaire des patients impose une traçabilité des actions de soins entreprises par chacun des différents profes-sionnels de soins. Les transmissions écrites, lorsqu’elles sont faites dans « les règles de l’art », sont indispensables pour assurer la continuité et la traçabilité des soins. Sans une transmission effective et fiable, il ne peut y avoir une prise en charge du malade cohérente et de qualité. Les transmissions assurent trois fonctions essentielles : une fonction de surveillance, une fonction d’alerte et une fonction d’évaluation.

LES FONCTIONS DES TRANSMISSIONS  Une fonction de surveillance Les transmissions permettent de retranscrire tout signe physique, psychologique, comportemental, potentiellement révélateur d’une anomalie dans l’état de santé du malade. Les transmissions relèvent en premier lieu de l’observation, mais nécessitent également une analyse de la situation qui doit aboutir à des actions entreprises, une évaluation de ces dernières et un réajustement si nécessaire. Une fonction d’alerte Une des fonction des transmission est d’alerter les soignants sur une situation préoccupante, un danger immédiat ou potentiel concernant le malade, et nécessitant une intervention rapide de la part des soignants (c’est notamment le but des transmissions ciblées) Pour étayer cette fonction, les soignants doivent retranscrire précisément les signes d’alerte observés, les désordres fonctionnels dans l’attitude du patient, en restant dans une rédaction uniquement factuelle (uniquement les faits).

LES FONCTIONS DES TRANSMISSIONS  Une fonction d’évaluation Les transmissions, et notamment la transmission ciblée, permettent dévaluer l’état du patient afin de d’apprécier l’évolution de son état de santé. C’est également le moyen d’évaluer les actions entreprises par les soignants et de tracer les soins effectués auprès du malade. La fonction d’évaluation a également pour objectif de réévaluer les actions effectuées pour les modifier, les compléter ou les améliorer.

LA TRANSMISSION : OUTIL MÉDICO-LÉGAL Au-delà d’assurer la continuité des soins, les transmissions écrites ont une valeur juridique importante. Elles permettent de retracer la prise en charge d’un patient au décours de son hospitalisation. Le dossier de soins est le premier document que la justice étudie en cas de litige, et au-travers de celui-ci les transmissions, car ces dernière permettent de comprendre l’enchaîne-ment des événements de soins. Les informations concernant un patient doivent être notées au fur et à mesure et non à la fin de son service, comme c’est malheureusement souvent le cas dans les services.

LES TRANSMISSIONS ÉCRITES UN OUTIL MÉDICO-LÉGAL En cas de plainte ou de litige entre le malade et l’hôpital, la justice s’attarde sur les points suivants : La rupture dans la continuité des soins : soins non effectués, non cochés, non transmis… Les erreurs dans les dates ou l’absence de dates. Le manque de traçabilité des soignants :absence d’identité, identité illisibles. Les paramètres manquants : pas de surveillance de la température en cas d’hyperthermie, absence de prise de la pression artérielle chez un patient hypo ou hypertendu…. Les jugements de valeurs ou les appréciations erronées sur l’état de santé du malade : « dit qu’il a mal mais ne semble pas souffrir », « le malade nous a ennuyé toute la nuit »… Document non étiquetés au nom du malade. Feuille absente du dossier de soin (erreur de pagination).

LES TRANSMISSIONS ÉCRITES : LES FAITS À REPORTER Il est parfois difficile pour les soignants de retranscrire une situation sans tomber dans le jugement de valeur et l’interprétation. Pour éviter cela, il convient de reporter par écrit les faits et uniquement les faits. Cela permet de faire apparaître des informations sur le moral ou sur le comportement du malade tout en restant factuel et professionnel. Dès lors que le soignant pense que son observation a de l’importance pour la prise en charge du patient, il doit la retranscrire dans le dossier de soins de manière objective. Il est important d’avoir à l’esprit que la loi du 04 mars 2002 relative aux droits du patient a instauré la possibilité d’un accès direct à son dossier quand il en fait la demande. Chaque information inscrite par un soignant est susceptible d’être lue par le patient lui-même ou par la personne de confiance mandatée par lui. Il convient donc de rester professionnel dans leur rédaction.

LES TRANSMISSIONS CIBLÉES

HISTORIQUE DE LA TRANSMISSION CIBLÉE En 1986, S. Lampe et A. Hitchcock, professeurs en soins infirmiers à l’université de Minneapolis, ont présenté lors de la septième conférence de l’ANADI (Association Nord Américaine des Diagnostics Infirmiers) un nouveau système « focus charting » (mise au point graphique) pour rédiger les dossiers de soins. Ce système avait été élaboré en réponse aux faiblesses de l’inscription traditionnelle narrative des transmissions écrites infirmières et afin de faire apparaître le rôle propre infirmier déficitaire dans les analyses de dossiers de soins infirmiers américains. En France, c’est Madame Cécile Boisvert, infirmière, titulaire d’une maitrise en sciences infirmières et formatrice au GRIEPS (Groupe de Recherche et d’Intervention pour l’Education permanente des Professionnels de la Santé) qui a introduit, en 1986, cette nouvelle méthode de rédaction des transmissions infirmières.

LES TRANSMISSIONS CIBLÉES : DÉFINITION ET OBJECTIFS La transmission ciblée est une méthode servant à organiser et à structurer les informations écrites concer-nant le patient pour en assurer une lecture rapide et efficace. Cela doit être un énoncé concis qui attire l’attention des soignants sur le ou les problèmes de santé que présentent le patient. Elle sert à : Identifier les problèmes nouveaux ou les événements au moment où ils se produisent. Améliorer la communication des soignants (outil commun). Assurer la continuité des soins avec une logique com-mune. Apporter un complément d’information au diagramme de soins (si nécessaire). Etablir et réajuster le projet de soins en fonction de l’évolution de l’état de santé du malade. AS

LE RAISONNEMENT CIBLÉE La transmission ciblée nécessite deux outils associés : Le diagramme de tâches qui permet de consigner les activités de soins de l’infirmier ou de l’aide soignant sous forme d’un tableau de bord à renseigner. Des notes d’observation, dites ciblées, qui structurent le contenu de notes d’observation rédigées sous forme narrative en cibles étayées par des données, des actions et des résultats, sous la forme d’un tableau divisé en plusieurs colonnes. Ces deux outils organisent le raisonnement ciblé. AS

PRÉSENTATION DE LA TRANSMISSION CIBLÉE Unité : Etiquette : Date / Heure Nom du soignant Grade Cibles Données Actions Résultats

Exemple de macro cible à l’arrivée du malade : LES MACRO CIBLES C’est un élément généralement utile pour comprendre une situation de la personne soignée à un moment donné : entrée, période postopératoire, sortie…Les macro cibles correspondent à des temps bien définis de l’hospitalisation et leur contenu est déterminé en équipe. Une macro cible se compose généralement de différents items convenus par l’équipe de soins. Exemple de macro cible à l’arrivée du malade : M : Maladie (motif d’hospitalisation) A : Antécédents médico-chirurgicaux T : Traitements en cours, matériel médical prescrit H : Habitudes de vie E : Environnement familial ou social (réseau de soutien) N : Niveau d’autonomie

LES ÉLÉMENTS INCONTOURNABLES DE LA TRANSMISSION CIBLÉE Mercredi 15.4.2015 A. Terrieur – A.S Chaque soignant qui intervient auprès du malade à l’obligation de s’identifier. Les soignants qui inscrivent des informations sur un outil de raisonnement ciblé doivent indiquer : Le nom du malade La date L’heure Leur nom (et pas les initiales) Leur fonction Sans ces informations la transmission ciblée réalisée est juridiquement nulle !! La cible ne devrait être ouverte qu’une seule fois sur une feuille de suivi !

Service de Médecine Interne Service du Professeur :…………………………….. Nom du malade :…………………………….. CIBLE DOULEUR Pathologie(s) : ……………………………………………………………………………………………... Traitement(s) antalgiques : ……………………………………………………………………………….. Date, heure Nom et grade du soignant DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS

LA CIBLE Une cible est un intitulé ou un désignation très précise, et compréhensible par tous, qui résulte de l’analyse des données faites par le soignant auprès du malade. Elle attire l’attention sur un problème de santé ou un événement concernant cette personne. Lors de la première rédaction d’un événement ciblé, on dit que la cible est « ouverte ». Le raisonnement ciblé facilite la lecture du résumé de l’hospitalisation en allant tout de suite à l’essentiel des problèmes rencontrés par la personne durant son séjour hospitalier. La cible est un mot, un terme (ou un groupe de mots), choisi et clair pour le professionnel qui l’écrit et pour celui qui le lit. Le terme choisi est cohérent avec les données recueillies. Il est centrée sur l’état de santé du malade ou sur un événement particulier. La cible va permettre un suivi de l’évolution.de l’état de santé du patient. Quand le problème ou l’évènement est résolu, on dit que la cible est « fermée ».

Un signe d’alerte : douleur, hypertension, hyperthermie, bradycardie… NATURE DE LA CIBLE Une cible est : Un signe d’alerte : douleur, hypertension, hyperthermie, bradycardie… Un diagnostic infirmier : déficit nutritionnel, hypo-thermie, constipation, altération de l’état cutané, perturbation de l’élimination urinaire et/ou fécale…. Un événement particulier : premier lever, retour du bloc opératoire, sortie… Une réaction physique ou psychologique : troubles de la marche, allergie à un traitement, anxiété, agitation… Un risque : risque de chute, risque de fugue… Une préoccupation du patient et/ou de son réseau de soutien : manque d’informations (traitement, diagnos-tic), transfert dans une autre unité…

Un acte de soin : pansement, toilette, aide à la marche… NATURE DE LA CIBLE Une cible n’est pas : Un acte de soin : pansement, toilette, aide à la marche… Un diagnostic médical : diabète, pyélonéphrite, tumeur cérébrale… Un besoin fondamental selon la théorie de VH : dormir et se reposer, éliminer, respirer… Une fonction somatique : élimination, métabo-lisme, digestion, sommeil… Un matériel médical prescrit : perfusion, drain de Redon, contention, sonde à oxygène, barrières de lit…

Les données objectives sont observables et vérifiables : Les données sont les signes cliniques, les observations ou les propos du malade qui décrivent et justifient la cible identifiée : Les données objectives sont observables et vérifiables : Rougeur au talon droit Cyanose des extrémités Température corporelle : 39,7°Celsius Pleurs… Les données subjectives sont des données exprimées par le malade sur ce qu’il ressent et perçoit de la situation qu’il vit : - Dit avoir mal au dos - Dit n’êtes plus bon à rien - Dit avoir un EVA à 7 sur 10…

En cohérence avec la cible. LES ACTIONS Pour les aides-soignants, les actions sont réalisées dans le cadre du rôle propre de l’infirmier et portent sur les faits qui relèvent de sa compétence. Elles sont : En cohérence avec la cible. Libellées en termes d’action : malade installé au fauteuil, plateau repas contrôlé et servi… Actualisées et horodatées. Le reflet des orientations et des choix thérapeutiques de l’équipe. Le reflet des actions et des compétences du soignant qui ouvre ou qui complète la cible : si la cible est ouverte par un aide-soignant, les actions proposées sont uni-quement de sa compétence. Toujours transmises à l’infirmier : infirmier prévenu, résultats notés et transmis à l’infirmier….

Le résultat sera : Température = 36,7° C LES RÉSULTATS Les résultats sont directement en lien avec les actions entreprise par le soignant rédacteur de la cible et organisés dans le temps : Si l’action est : La température corporelle est notée et transmise à l’infirmier. Le résultat sera : Température = 36,7° C Le résultat n’est pas obligatoirement positif ou négatif, il peut s’agir d’une situation intermédiaire qui peut encore évoluer dans un sens ou dans un autre. Exemple : Si la cible ouverte est hyperthermie avec une température corporelle à 39°C, L’action de l’aide-soignante est de contrôler régulièrement la température. Un résullta Le résultat relance les actions ou ferme la cible.

EN RÉSUMÉ : CONSTRUCTION DES TRANSMISSIONS CIBLÉES Une macro cible présente les informations concernant la personne soignée de façon structurée et synthétique à une phase précise (moment clé) de la prise en charge Une « cible » est un mot représentatif de la préoccupation, d’un évènement ou de la difficulté du patient ou d’un proche. Une « données » est l’ensemble de signes cliniques accompagné ou non de la cause de la préoccupation du patient. Une « action » est ce que l’on met en œuvre pour résoudre cette préoccupation. Un « résultat » reflète l’efficacité des actions et le bénéfice pour le patient, il peut être résolu ou non résolu.

EXEMPLES D’INTITULÉS DE CIBLES Douleur… Altération de l’état cutané Constipation Trouble du transit Insomnie hypersomnie Asthénie (Fatigue importante) Hyperthermie Hypothermie Hypotension artérielle Hypertension artérielle Nausée ou Vomissement Diarrhée Trouble du transit Difficulté respiratoire Dyspnée Céphalées Incontinence (urinaire ou fécale) Manque d’informations

EXEMPLES D’INTITULÉS DE CIBLES Anxiété Altération de la mobilité Risque d’infection Risque de déshydratation Risque de chute Risque de fausse route Risque de fugue Risque hémorragique Risques liés au décubitus Risque de majoration de la douleur Risque d’atteinte cutanée Risque de perte de l’image de soi Risque d’isolement social Risque de dénutrition Risque d’autolyse

RÉCAPITULONS…. Date Heure Nom Fonction CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS 15.6.2015 10H00 G. Ladalle Aide- soignant Intitulé précis qui vise à attirer l’attention sur ce qui se passe pour la personne soignée Données objectives et subjectives en lien avec la cible Mes observations concernant le malade Ce que je vois, j’entends… Mon analyse de la situation. Les actions de soins réalisées Soins en collabo-ration avec l’infir-mier. Programmations Surveillances. Actes réalisés ou à réaliser Ce qui a changé dans l’état du malade Description d’un résultat positif ou négatif Permet une évaluation et /ou un réajustement.

EXEMPLES

EXEMPLE N°1 Date Heure Nom Fonction CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS Grimace dès qu’on lui bouge le bras gauche. Dit ne plus pou-voir tenir d’objet dans sa main gauche. EVA = 6/10 IDE prévenue Le bras a été mis en écharpe Le bras est calé avec des oreillers lors de l’installation au fauteuil. 17.6.2015 10H30 T. PIERRE AS Douleur 11H30 T. PIERRE AS EVA contrôlé et transmit à l’IDE Le patient dit être soulagé EVA = 2/10

EXEMPLE N°2 Date Heure Nom Fonction CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS Infirmière prévenue Massage du cadre colique. Mise au fauteuil Régime riche en fibres com-mandé. Patient qui se mobilise peu. Dit avoir mal au ventre depuis ce matin. Pas de selles depuis hier. 16.6.2015 11H00 A. BLANC A.S Trouble du transit Ou Constipation 17.6.2015 10H00 P. GRIS AS Patient emmené aux toilettes A eu une selle dure. Plus de douleur abdo-minale..

TABLEAU DU GRIEPS

CAS CONCRET

Vous êtes Mr ou Mme Patrick, aide-soignant(e) dans le service de Neurologie où vous travaillez de 06H45 à 14H15. Vous vous occupez de Mme C qui est suivie dans le service pour une sclérose en plaques. Elle présente une perte de mobilité importante. Le 17 Juin 2015 à 10H00, lors de l’aide à la toilette, vous constatez que le front de Mme C. est chaud. Ses joues sont rouges, elle est en sueurs et ses yeux sont brillants. Elle refuse de prendre son petit déjeuner, car elle dit qu’elle n’a pas faim. Vous prenez sa température : elle a 38,9°C. Vous prévenez l’infirmière. Elle vous demande de découvrir la patiente et de programmer son hydratation. Vous lui donner un verre d’eau. Le médecin prescrit des antipyrétiques et une surveillance de la température toutes les deux heures, ainsi qu’un repas léger pour le déjeuner. A 12H00, vous prenez la température de madame C : elle a 38,5°C. Lorsque vous débarrassez les plateaux repas, vers 13 heures, vous constatez que la patiente n’a presque rien mangé. La patiente a bu deux verres d’eau. A 14H00, vous reprenez sa température : elle a 38°C, elle ne présente plus de sueurs.

La patiente est découverte Un verre d’eau est donné Madame C Neurologie Date Heure Nom Fonction CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS Front chaud Sueurs Joues rouges Yeux brillants Dit ne pas avoir faim T° = 38,9°C L’IDE est prévenu La patiente est découverte Un verre d’eau est donné L’hydratation est programmée (FI) 17.6.2015 10H00 Mr Patrick AS Hyperthermie 12H00 Mr Patrick AS T° prise et transmise Repas léger contrôlé et servi T° = 38,5°C 14H00 Mr Patrick AS La patiente n’a plus de sueurs T° prise et transmise T° = 38°C

DIAGRAMME DE SOINS

DIAGRAMME DE SOINS Le diagramme de soins est un outil complémentaire de la feuille de transmissions ciblées. Il permet de visualiser les actions réalisées en lien avec la cible. Les deux documents s’enrichissent mutuellement et renvoient l’information de l’un à l’autre : il n’y a pas de raisonnement ciblé sans ces deux supports. Le diagramme de soins est propre à un service et résulte d’une réflexion concertée de l’équipe. Il assure la traçabilité des actes. Il permet d’indiquer les soins relevant du rôle propre et/ou du rôle sur prescription que l’équipe réalise durant le séjour du malade. Il permet également la validation des soins grâce à un code défini en équipe.

DIAGRAMME DE SOINS - CODAGE CIBLÉE X Le soin est fait  Le soin est fait – Voir cible / Le soin n’est pas fait ↗ Le soin n’est pas fait – Voir cible ↕ On ne fait plus le soin

Groupe PSCF Médecine 13 Avril 2015 T P / ↗ P

CAS CONCRET D’ENTRAINEMENT

AVEZ-VOUS DES QUESTIONS ? Le cours est sur le site : ifassalpe.fr – Infos

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