Les transmissions ciblées Thierry BRIALON, promotion 2015-2018

Objectifs du cours Permettre aux étudiants : de comprendre la méthodologie des transmissions ciblées d’identifier la responsabilité infirmière dans les écrits professionnels de réaliser des transmissions ciblées en service de soins

Finalités de la méthode des tC Répondre aux exigences règlementaires Améliorer la précision des transmissions écrites des IDE, des AS et les partenaires de soins Optimiser la prise en charge du patient

Objectifs des transmissions ciblées Les transmissions ciblées permettent de suivre les problèmes réels ou potentiels, les évènements survenus à la personne soignée au cours de son hospitalisation. Elles permettent : Une description complète et concise de l’état du malade (facilite la lecture des différents intervenants) De transmettre par écrit les informations aux différents membres de l’équipe soignantes pours assurer la continuité des soins et améliorer la prise en charge du soigné. D’assurer la traçabilité des évènements et des actes, De justifier les actes au niveau juridique.

Transmission ciblée définition La transmission ciblée est l’écriture structurée résultant d’un raisonnement clinique individuel et collectif, Elle permet de visualiser la cohérence entre un problème de santé (la cible) et ses caractéristiques personnalisées (données). Elle oriente le choix des interventions de soins personnalisées (actions) et l’évaluation de l’efficacité des interventions de soins (résultats). La transmission se veut le reflet de la démarche entreprise au chevet du patient.

Cadre légal Décret 30 mars 1992 (portant réforme loi du 31 juillet 1991) et relative au dossier de soin. Règles professionnelles: R 4312-16, 4312-28 Ordonnance de juillet 96 Référentiel ANAES juillet 98 Décret de compétence du 29/07/2004 Loi du 4 mars 2002 Référentiel HAS

Aspect juridique C’est un document médico-légal Les notes sont rédigées à l’encre indélébile Doivent être situées dans le temps Rédigées (pas d’abréviation) Rédigées par la personne qui a réalisé les actes et signées (pas d’initiales) Rédigées en temps réel Correcteur blanc proscrit Surligneur à éviter.

Aspect juridique Pages numérotées Identification du patient sur chaque page Toute information recueillie est couverte par le secret professionnel Toute information privée ne peut être colligée qu’avec l’autorisation du patient Réflexion nécessaire avant rédaction (pas de jugement de valeur, pas de remarque péjorative, pas d’interprétation personnelle)

Ce qui n’est pas écrit peut être considéré comme non fait !!!!!!!!! Aspect juridique Ce qui n’est pas écrit peut être considéré comme non fait !!!!!!!!!

Transmission ciblée : outils La feuille de transmissions ciblées qui permet d’écrire en transmission ciblée uniquement les problèmes, les risques et les capacités du patient avec des données précises et personnalisées Le diagramme de soins Qui permet de tracer les soins réalisés sur le diagramme avec l’identification du soignant.

d’entrée (macrocible et synthèse clinique initiale) Les TC en détails La cible Les données Les actions Les résultats La synthèse : d’entrée (macrocible et synthèse clinique initiale) Intermédiaire (macrocible et synthèse clinique intermédiaire)

Transmission ciblée : écriture Exemple Date heure nom fonction Cible Données Actions Résultats Intitulé précis et concis qui vise à alerter le soignant Ce qui se passe Ce que j’ai fait ou dit Qu’est-ce qui a changé

Transmission ciblée : écriture

TC et interdisciplinarité Maria hospitalisée en rééducation. José, kinésithérapeute, écrit sur le dossier : • cible : récupération de l’amplitude de l’épaule ; • données : depuis ce matin, est capable de lever le bras droit à la verticale ; • action : continuer les séances kiné et évaluer dans deux jours et faire mobiliser le bras. Nadia, aide-soignante, lit cette transmission et la complète le lendemain après avoir aidé Maria à s’habiller : • résultat : a réussi ce matin à se coiffer seule et a exprimé sa fierté.

La cible Définition : Énoncé très précis (mot clé) qui attire l’attention sur ce qui se passe chez la personne soignée ou son entourage. Mot ou groupe de mots qui résulte de l’analyse des données (sans données pas de cible). Mot clé qui peut être un problème, un évènement, une réaction du malade. Il y a les cibles négatives et les cibles positives (diarrhées, soutien familial).

La cible Une liste de cibles est à disposition sous forme de thésaurus. Une cible peut être : potentielle (risque d’escarre), problème réel (escarre sacré) ou suspicion de (suspicion d’infection urinaire). La cible est reprise lorsqu’elle évolue. La cible est clôturé quand elle est réglée. Les cibles sont la résultante d’un raisonnement clinique dans les trois domaines cliniques du modèle tri focal,

une Cible, c’est Une observation Un symptôme Un ensemble de signes Un problème Une préoccupation Une réaction Un fait nouveau (chute) Une information nécessaire à la surveillance(changement traitement)

Une Cible, ce n’est pas Un acte de soin (transmis ailleurs)

Les données Précisent la cible (manifestations) Doivent être en cohérence avec la cible Objectivables et observables Exprimées par le patient Ce que j’entends, je vois, j’apprends..

Les données Signes cliniques physiques et psychologiques observables et vérifiables. Ressenti ou perception du patient (dit avoir mal au dos). Chiffres des paramètres, des examens médicaux. Des facteurs favorisants (alitement, dénutrition = facteurs favorisants de l’escarre).

Les actions Soins prescrits ou axes thérapeutiques (sans détailler), Soins du rôle autonome et surveillance des complications, Soins en collaboration avec les autres intervenants. Ce qui reste à faire, à surveiller, à évaluer Elles sont en rapport avec la cible et les données décrites, et essaient de répondre au problème.

Les résultats Résultats des actions mises en place Les résultats peuvent être différés dans le temps , il ne sont pas toujours immédiats (Les 4 rubriques ne sont pas forcément remplies au cours du même poste) Résultat positif, négatif ou stationnaire Tant que le résultat n’est pas posé la cible ne peut être clôturée (dossier de soin informatisé) Les soignants doivent se questionner (dossier papier)

Le diagramme de soins Chaque soignant répertorie les actes qu’il a réalisés sur son poste ( matin – soir – nuit), Intérêt : Gain de temps Les actions réalisées sont visualisées Mémoire de l’activité et de la charge en soins de l’équipe Preuve juridique grâce à la traçabilité des soins.

Le diagramme de soins

La synthèse d’entrée La synthèse d’entrée est une analyse prospective rassemblant l’ensemble des problèmes et capacités du patient qui oriente le choix du premier projet de soins collectif. Elle est structurée en deux parties : • la macrocible d’entrée, écrite en linéaire • la synthèse clinique initiale, écrite en structure ciblée. .

La synthèse d’entrée La macrocible d’entrée est rédigée par l’infirmière d’accueil après le premier recueil d’informations en trois parties : • les informations médicales ; • le contexte familial, social et professionnel ; • les premières observations référentes dès l’entrée relatives à l’aspect physique et psychologique et à l’autonomie. L’ensemble de ces informations bien structurées déclenche le réflexe d’anticipation chez le professionnel qui les lit.

Exemple avec le cas de Solène : Solène, 2 ans et demi, est entrée dans le service à 11h, adressée par les urgences pour suspicion d’infection urinaire ; • hyperthermie > 38,5° depuis 48 h sans point d’appel clinique observé par le médecin traitant, associée à une douleur abdominale et à des vomissements depuis ce matin, 2h; • parents présents lors de l’hospitalisation ; 2e enfant du couple connu du service pour asthme de l’enfant, actuellement sous traitement de fond (Ventoline®). En cours d’acquisition de la propreté ; • à l’entrée, P = 13,4 kg (courbe staturo-pondérale normale), hyperthermie à 39°, a reçu du paracétamol à l’arrivée aux urgences il y a 1 heure ; pleure, appréhende les soins, algique selon la maman lors des mictions et lors de la palpation à la fosse iliaque droite.

Exemple avec le cas de Solène :

La synthèse intermédiaire La synthèse intermédiaire consiste en une analyse prospective qui oriente l’évolution des projets de soins collectifs. Elle peut être une synthèse de transfert et est structurée en deux parties : • la macrocible intermédiaire écrite en linéaire ; • la synthèse clinique intermédiaire écrite en structure ciblée. La macrocible intermédiaire est structurée pour que les lecteurs mémorisent d’emblée les informations prioritaires relatives à l’évolution des données médicales, avec évocation des problèmes résolus pendant l’hospitalisation, et l’évolution du contexte familial, social et professionnel, en mettant en évidence la notion de soutien social.

Conclusion La formalisation écrite du raisonnement clinique est une étape essentielle pour la continuité des soins. Le dossier du patient est l’outil commun et partagé pour intégrer cette écriture. En effet, la Haute Autorité de santé (HAS) le définit comme élément dynamique, support de l’ensemble des informations pertinentes et coordonnées entre les professionnels de santé. Pour l’infirmière, la démarche clinique mentale alterne avec l’écriture des conclusions cliniques. Il existe une différence entre l’écriture d’une débutante et celle d’une experte. Cependant, les deux respectent les niveaux de jugement clinique qui engagent leur responsabilité et suivent les mêmes règles d’écriture

Je vous remercie de votre attention…. Thierry BRIALON, promotion 2015-2018