HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des Gastro-entérites aigües en EHPA Commission spécialisée maladies transmissibles 29 janvier 2010 Assemblée des professionnels Mardi 08 juin 2010 Resclin-Champagne-Ardenne resclin@chu-reims.fr

Recommandations HCSP 29-01-2009

Epidémiologie GEA Signalement des IN Absence de surveillance spécifique Sources nationales d’informations Signalement des IN Déclaration obligatoire des Tiac Données CNR des virus entériques Analyse et publication durant période épidémique virale hivernale par InVS Études régionales Données internationales

Particularités des Personnes âgées Fragilité Population âgée, morbidité élevée, taux d’attaque important Facteurs de sensibilité généraux Locaux

Particularités des Facteurs de sensibilité Risques liés à l’institution nombre de résidents, hébergement en chambre double, dépendance pr activités quotidiennes, toilette, habillage, change ou accompagnement aux toilettes, manque de personnels résidents déments déambulant activités en groupe (repas, animation, rééducation… respect insuffisant des règles d’hygiène par les personnels lié au tps et à la formation insuffisante des agents

Particularités des Facteurs de sensibilité Risques liés à l’institution Utilisation importante d’ATB Sélection et Résistance ATB Hospitalisation fréquente Manque de coordination médicale Utilisation de dispositifs invasifs (Sonde vésicale) Multiplicité des intervenants extérieurs Lieu ouvert : visites Population âgée, morbidité élevée, taux d’attaque important

Mode de transmission Transmission oro-fécale Contamination par Contact direct ou indirect Ingestion d’un aliment souillé par un germe ou sa toxine (personne à personne) Virus = agent le plus fréquent des épisodes de cas groupés de pt à pt Incubation Qqs heures à plusieurs semaines Symptômes différents selon l’agent en cause

Principaux agents infectieux

Principaux agents infectieux

Politique de Prévention et GDRI Mesures à appliquer Règles d’hygiène Hygiène corporelle et des mains Hygiène alimentaire Entretien de l’environnement, du linge, et circuit déchets Précautions standard (SFHH, avril 2009) Hygiène des mains Autres mesures

Politique de Prévention et GDRI Organisation au sein de l’Ehpad Nomination d’un référent épidémie par Directeur Constitution d’une cellule de crise « en veille » Les procédures sont accessibles et regroupées Un répertoire de coordonnées de personnes ressources (instances, labo..) Fiches de surveillance des infections Stock produits et matériels nécessaires pour cas groupés Surveillance des GEA Surveillance en routine des cas dans l’institution au début période hivernale = Identification précoce, rapide de cas groupésréactivité

Diagnostic clinique de GEA Manifestation de diarrhée* d’apparition brutale càd émission quotidienne multiple de selles : - liquide, profuses, aqueuses : diarrhée sécrétoire fécales avec sang et glaires : diarrhée invasive ou inflammatoire Autres signes Fièvres, douleurs abdominales, faux besoins nausées, vomissements, ballonnements, météorisme abdominal Anorexie Asthénie Céphalées, arthralgie, myalgies *OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de 2 selles très molles à liquides, par jour, depuis moins de 14 jours

La Clinique Devant toute diarrhée d’apparition brutale Examen et interrogatoire physique soigneux Fréquence et consistance des selles Volume, présence de pus et/ou de sang Signes associés *OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de 2 selles très molles à liquides, par jour, depuis moins de 14 jours

Examens complémentaires et GEA Souvent inutiles but :apprécier gravité de l’infection et germe responsable Sanguins réalisés: - NFS, - CRP, - ionogramme, - urée et créatinine….. Signes de gravité , atteinte ou déficience d’un organe, appréciation de l’état nutritionnel

Examens microbiologiques et GEA Coproculture : Fièvre> 38,5°, rectorragies, déshydratation sévère, évolution > 5jours Examen direct Recherche de toxine A et B de Clostridium difficile : ATB<1 mois et ou hospitalisation, cas groupés Copro et selles = prlvt frais ou <12heures à 4°C Recherche systématique : Salmonella, Shigella et Campylobacter Recherche virale possible

Diagnostic de GEA Parasitologie : - Non indiquée sauf cas particulier Examens radiologiques - ASP si métérorisme abdominal++ et/ou douloureux Exploration endoscopique - recto sigmoïdoscopie et/ou coloscopie courte si syndrome dysentérique

Hospitalisation??? S’impose si : - Complication - Présence de signes de gravité clinique - Complication - Soins requis et surveillance pluri quotidienne ne peuvent être assurée dans l’Ehpad - Evolution défavorable

Traitement Symptomatique Objectif : Maintenir un bon état d’hydratation et nutritionnel Prévention et correction des pertes hydro-électrolytiques - Par voie orale, sous cutanée, intraveineuse Prise en charge des vomissements Prise en charge diététique Autres traitements - Anti-diarrhéiques : déconseillés de principe si germe invasif suspecté - Antispasmodiques Soulagement des symptômes, mais tolérance PA? Antibiotiques et anti infectieux

TTT Antibiotiques et anti infectieux Selon situations cliniques Indications rares Infection bactérienne suspectée, syndrome dysentérique, signes de gravité, fièvre élevée ou évolution >3jrs Efficacité si ATB précoce dans ces situations Durée 3 à 5jrs Choix ATB fluoroquinolone, lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine per os (Cf. tableau (diapo 7 et 8 et page 23 du guide) 3 situations particulières - Diarrhée à Clostridium difficile (HCSP 20juin 2008) 10 à 14 jrs ttt - Tiac: adaptée au résultat du pathogène - Diarrhée aiguë du voyageur (BEH, avis du HCSP 24 avril 2009.Beh 2009 ;23-24 :237-54)

TTT anti infectieux et GEA Antiseptiques intestinaux - Intérêt non démontré Parasitaires Giardia intestinalis le plus fréquemment retrouvé  5-nitri-imidazolés

1 cas de GEA = CONDUITE A TENIR RAPPELER LES Précautions standard Signaler au « référent épidémie » tout symptôme évoquant une GEA Appliquer des précautions complémentaires

Précautions complémentaires Type contact : Informer le résident symptomatique Faire garder la chbre autant que possible (repas et arrêt des activités) Informer les professionnels et toutes personnes/ signalétique claire et validée au sein de l’établissement Assurer une hygiène des mains après tout contact environnement Porter des gants non stériles à UU si contact direct prévu « Avec le résident malade » Avec des matériels ou environnement potentiellement contaminé par selles ou vomissements Lors soins de nursing

Type contact (2) Porter un tablier plastique à usage unique (enveloppant) Si contact avec résident symptomatique ou son environnement Lors des soins de nursing Déchets  filière DASRI de préférence ou sous double emballage avant de quitter la chambre : éliminer protections individuelles (tablier, gants, masque et protection oculaire si utilisées) Programmer soins si possible en fin de « tournée de soins »

Précautions complémentaires Précautions environnementales : Bionettoyage au minimum quotidien des sols et surfaces Nettoyer immédiatement toutes les surfaces souillées par des selles ou vomissementspapier à UU puis dD des surfaces Utiliser un dD sur surfaces proches du résident malade sans oublier : Poignées de porte, rails de lits, barrières, toilettes, lavabos, Robinets

Précautions environnementales (2) Utiliser de préférence petit matériel à UU ou le dédierlevée des PCC Le nettoyer une fois /jour  procédure en vigueur Limiter le matériel et produits stockés dans la chambre Traiter le linge du résident : /circuit du linge contaminé (existence) ou transporter ds dble emballage pour éviter manipulation avt mise en machine

Précautions complémentaires Précautions de type gouttelettes : Porter masque de soin type chirurgical à UU protection oculaire si risque projection et dispersion de vomissements

Episode de cas groupés GEA en Ehpad objectif : Éviter ou limiter l’impact des épidémies Définition : Survenue de plusieurs cas ayant un lien épidémiologique entre eux : Cas de résidant dans la même unité de soins Partageant mêmes repas ou menus Participant à des activités communes…….. Conduite à tenir : Idem un cas + Mesures de contrôle Recherche étiologique Signalement et investigation selon circonstances

Epidémie confirmée de cas groupés GEA Mesures de contrôle : Réunion de cellule de crise Précautions complémentaires + mesures de gestion

Epidémie confirmée de cas groupés GEA Gestion environnementale (annexe 5) Nettoyage et désinfection des surfaces et des locaux - ttt des DM - ttt du linge - ttt vaisselle - tri des déchets

Epidémie confirmée de cas groupés GEA Gestion des professionnels A revoir avec le personnel - PS, - PC type C, - PC type G Informer les professionnels/ signalisation claire sur la porte ou autre moyen validé par Direction Exclure le personnel non indispensable des espaces affectés Éviter la mobilité des personnels, dédier du personnel aux différentes zones Avertir médecin du travail Demander aux personnels atteints de se signaler au « référent épidémie » Eviter de confier aux personnels atteints des manipulations ou tâches alimentation, breuvage, médicaments

Epidémie confirmée de cas groupés GEA Gestion des résidents Chambre gardée par les résidents 48 heures après arrêt des symptômes, Sensibilisation à l’Hygiène des mains Arrêt des activités sociales Éviter la mobilité des résidents asymptomatiques, dans les unités, zones atteintes ou autres établissement sauf si médicalement justifié Prévenir service receveur Inscrire transmission ciblée dossier résident Eviter de confier aux personnels atteints des manipulations ou tâches (alimentation, breuvage, médicaments..) Suspendre l’admission de nvx résidents si persistance épidémie GEA sauf si contexte situation épidémiologique (information auprès de l’ARS, InVS)

Epidémie confirmée de cas groupés GEA Gestion des visiteurs Informer (cf.annexe 6) /affichage aux endroits stratégiques de l’épidémie de GEA Des précautions à prendre Si situation exige, restreindre visites, visiteurs Éviter l’exposition des jeunes enfants Recherche étiologique Prélèvements de selles à réaliser et acheminer rapidement au laboratoire

Epidémie confirmée de cas groupés GEA Recherche bactérienne Échantillonnage de selles patients (3 à 5) Recherche virale CNR virus entérique Dijon recommande Prélvt 5 échantillons par épisode conservé à +4°Cou -20°C Prélever dès début des symptômes15 jours après début des symptômes Une fiche individuelle CNR complétée par patient Recherche de parasites Circonstances particulières

Prise en charge épidémie ou cas groupés Sept étapes Signaler dès l’apparition du premier cas Constituer cellule d’appui Effectuer bilan rapide Instaurer des mesures d’hygiène générales Réaliser une information ciblée Mettre en œuvre une stratégie thérapeutique Mettre en place des mesures environnementales

1 – Signalement de cas groupés Ehpad dépendant d’un établissement de santé Articles R6111et R6112 code SP au préalable : information praticien EOHH qui recueille 1ères infos avec aide du méd coordonnateur : nbre de malades, d’hospitalisations, ou transferts et de décès, date de début des symptômes des malades, cas parmi les résidents et/ou le personnel; … Propose ou mets en place les mesures de contrôle de l’épidémie et recherches étiologiques Décide investigations complémentaires Fait procéder au signalement (fiche annexe 7 et circuit fiche 8 ) A signaler toute survenue de au moins 5 cas de GEAI dans une période de 4 jours chez personnes résidentes, membres de l’étblt, ayant des liens épidémiologiques entre elles

1 – Signalement de cas groupés Ehpad ne dépendant pas d’un établissement de santé Signalement fait par médecin coordonnateur transmise (annexe 9) par fax à la CVSG de l’ARS par téléphone A signaler toute survenue de au moins 5 cas de GEAI dans une période de 4 jours chez personnes résidentes, membres de l’étblt, ayant des liens épidémiologiques entre elles

Fin d’épisode de cas groupés GEA Considérer épisode comme clos : Lorsque 2 périodes d’incubation maximale de l’agent infectieux en cause, présumé ou confirmé, se sont écoulées depuis la fin des symptômes chez le dernier cas, sans la survenue d’un nouveau cas. Exemple : 96 heures pour un épisode de cas groupés de GEA à norovirus dont la période maximale est le + souvent de 48 heures

ALGORITHME GEA en Ehpad

Traitement Clostridium difficile Annexe 2 CHSP, 2006, Relative à la maitrise

Points clefs enquête épidémiologique Recenser et documenter le, les cas : Résidents Personnels Age, sexe, date et heure de début de la maladie tableau clinique : symptôme et signes Diagnostic probable Localisation géographique (chambre, étage….) Fonction du ou des personnels, jour, nuit Partage de soignants Surveiller l’apparition de nvx cas Etablir la courbe épidémique Échantillons de selles prélevés (5 au moins) Utilisation du formulaire facilitateur pour analyser situation

Annexe 4 Recensement cas GEA

Affilié à un établissement de santé Ehpad et SIGNALEMENT Affilié à un établissement de santé

NON affilié à un établissement de santé Ehpad et SIGNALEMENT NON affilié à un établissement de santé