2ème Rencontres Infectiologiques en chirurgie Cas clinique Eric Beltrand Laurence Legout Eric Senneville Centre Hospitalier de Tourcoing 7 Février 2009

Cas clinique N°1 Mr K.H. 73 ans 6 Avril: PTG droite, gonarthrose évoluée 4 Mai: signes d’infection de la plaie (rougeur, écoulement séro-hématique par la cicatrice), fistule , CRP à 70 mg/L 5 Mai: ponction articulaire=S.aureus sensible à tous les ATB excepté la pénicilline G reprise le 9 Mai pour lavage articulaire, implants laissés en place antibiothérapie: 1 semaine de Bristopen IV 100mg/kg/j puis relais par rifampicine + lévofloxacine pour 4 mois 6 Novembre: récurrence des signes infectieux locaux 2 mois après l’arrêt des ATB

Question Quelle est la cause de cet échec ? Traitement intra-veineux initial trop court (1 semaine) Le traitement des infections sur prothèse à S. aureus ne peut pas être fait en laissant le matériel infecté Les infections de PTG doivent être traitées au moins 6 mois Autre proposition

Question Quelle est la cause de cet échec ? Traitement intra-veineux initial trop court (1 semaine) Le traitement des infections sur prothèse à S. aureus ne peut pas être fait en laissant le matériel infecté Les infections de PTG doivent être traitées au moins 6 mois Autre proposition

Maintien du matériel infecté si fistule? Références Articulation Fistule Succès à 2 ans Burger Clin Orthop 1991 PTG 13/39 (33%) 18% Brandt Clin Infect Dis 1997 PTH, PTG 8/33 (24%) 31% Marculescu Clin Infect Dis 2006 15/99 (15%) 60% HR=2.84, IC95% [1,5-5,4], P=0.002

Réponse question 1 La durée optimale du traitement parentéral initial n’est actuellement pas standardisée (rifampicine et lévofloxacine peuvent être débutées par voie orale à la fin de la 1ère semaine) Dans les études, > ou < 6 mois= NS

Cas clinique N°2 Mr F.J., 66 ans 7 Avril: 7 Août: PTH gauche pour PR Douleurs permanentes post-opératoires, sans fièvre ni signes locaux d’infection 7 Août: ponction articulaire pour recrudescence des douleurs et élévation de la CRP (65mg/L) Résultat de la culture: S. epidermidis, OXA-R, RIF-R, lévofloxacine-S, vancomycine-S Reprise pour lavage articulaire , maintien du matériel et traitement par vancomycine 15 jours puis relais par rifampicine+lévofloxacine

Questions La durée de l’infection est trop importante pour autoriser le maintien du matériel La prothèse est « trop ancienne » pour autoriser le maintien du matériel La lévofloxacine est efficace même en monothérapie L’émergence de résistance sous fluoroquinolone n’est pas un problème pour les infections à S. epidermidis

Question La durée de l’infection est trop importante pour autoriser le maintien du matériel La prothèse est « trop ancienne » pour autoriser le maintien du matériel La lévofloxacine est efficace même en monothérapie L’émergence de résistance sous fluoroquinolone n’est pas un problème pour les infections à S. epidermidis

1. Délai/début de l’infection? Dans l’étude Rifam+cipro vs cipro (Zimmerli JAMA 1998), aucun patients avec des symptômes de puis plus de 3 semaines n’a été inclus Barberan et al. AM J Med 2006 Durée des symptômes (PTH/PTG, n=60) % de succès ≤ 1 mois 83 1-6 mois 65 > 6 mois 31

2. Influence de l’âge de la prothèse Berbari et al. CID 2006 200 patients avec infection de prothèse Age de la prothèse % de succès ≤ 24 mois 58 > 24 mois 55

3. Efficacité des FQ en MonoTTT 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Daptomycin 5 17 Daptomycin 5 + 75 Netilmicin 20 Teicoplanin 6,6 Vancomycin 15 17 Vancomycin 15 + 25 Netilmicin 20 Ciprofloxacin 10 Ciprofloxacin 10 + 100 Rifampin 7,5 Rifampin 7,5 75 Rifampin 25 100 Widmer et al. JID, 1990 % éradication Staphylococcus epidermidis cage sous-cutanée

4. Émergence de résistance sous FQ monothérapie Dans l’étude de Zimmerli (JAMA 1998), parmi les 5 échecs survenus dans le groupe ciprofloxacine monothérapie, une augmentation des CMI des souches initiales à la ciprofloxacine est observée dans 4 cas (3 S. aureus et 1 SCN) Les fluoroquinolones ne devraient pas être utilisées en monothérapie dans les infections sur matériel à staphylococcoque

Cas clinique N°3 Mme M.B., 59 ans Juin 1998: PTG gauche pour gonarthrose évoluée 2 Mars 2006: Érésipèle, pas d’ATB car épisode survenu en vacances en Amazonie; évolution défavorable (bulles séro-hématiques) 10 Mars 2006: ponction d’une bulle = streptocoque β-H du groupe A Installation brutal d’une douleur du genou gauche Ponction articulaire = bactérie idem 11 Mars 2006: Radiographie = pas de signe de descellement

Cas clinique N°3 Mme M.B., 59 ans Juin 1998: PTG gauche pour gonarthrose évoluée 2 Mars 2006: Érésipèle, pas d’ATB car épisode survenu en vacances en Amazonie; évolution défavorable (bulles séro-hématiques) 10 Mars 2006: Installation brutale d’une douleur du genou gauche augmenté de volume Ponction d’une bulle = streptocoque β-H du groupe A Ponction articulaire = liquide trouble, bactérie idem 11 Mars 2006: Radiographie = pas de signe de descellement

Question: quel est le traitement chirurgical le plus adapté ? Rescellement en 2 temps Reprise pour lavage, maintien de la prothèse et ATB> 6 mois Traitement antibiotique suppressif par amoxiciline sans reprise Lavage arthroscopique et ATB > 6 mois Rescellement en 1 temps

Question: quel est le traitement chirurgical le plus adapté ? Rescellement en 2 temps Reprise pour lavage, maintien de la prothèse et ATB> 6 mois Traitement antibiotique suppressif par amoxiciline sans reprise Lavage arthroscopique et ATB > 6 mois Rescellement en 1 temps

Influence du maintien du matériel Laffer et al. Clin Microbiol Infect Dis 2006 Procédure (PTG) % succès Irrigation-lavage 95 (20/21) Remplacement en un temps 2/2 Remplacement en deux temps 85 (11/13) Le maintien du matériel n’est pas une facteur d’échec si l’indication est bien posée

Arthroscopie ou arthrotomie? Laffer et al. Clin Microbiol Infect Dis 2006 40 PTG % de succès Global 95 (20/21) Arthrotomie 100 (10/10) Arthroscopie-lavage 91 (10/11) Prise en charge chirurgicale retardée et /ou présence de pus franc sont en faveur de l’arthrotomie

Cas clinique N°4 Mme M.D. 85 ans Janvier 1997: PTH gauche pour coxarthrose évoluée Août 2005: PTH droite pour coxarthrose Mai 2007: Hémorragies nasales sur lésions induites par grattage Asthénie, frissons, hyperthermie 38°C Juin 2007: Douleur d’installation récente hanche gauche Ponction articulaire: S. aureus (SAMS) Hospitalisation pour antibiothérapie par rifampicine + ciprofloxacine, pas d’intervention chirurgicale

Cas clinique N°4 (suite) Juin 2007-Juillet 2008: Antibiothérapie prolongée idem Aggravation des douleurs à gauche et bilatéralisation des douleurs Ponction articulaire hanches gauche et droite Résultat des cultures: SAMS dans les 2 ponctions

Question: pourquoi cet échec ? La ciprofloxacine n’est pas la meilleure fluoroquinolone à associer à la rifampicine dans les infections staphylococciques La rétention du matériel est associée à un taux d’échec > 60% dans les infections sur prothèse Les infections d’origine hématogène doivent être traités par un rescellement en 2 temps Autres propositions

Question: pourquoi cet échec ? La ciprofloxacine n’est pas la meilleure fluoroquinolone à associer à la rifampicine dans les infections staphylococciques La rétention du matériel est associée à un taux d’échec > 60% dans les infections sur prothèse Les infections d’origine hématogène doivent être traités par un rescellement en 2 temps Autres propositions

Changement de matériel : en 1 ou 2 temps, avec ou sans antibiotique d’après Garvin, JBJS 1995

irrigation-lavage + prélèvements à visée bactériologique pose prothèse b. nosocomiales b. communautaires 1-2 ans 1-2 mois Infection secondaire la prothèse peut être « sauvée » si intervention précoce la prothèse peut être sauvée si intervention précoce (?) irrigation-lavage + prélèvements à visée bactériologique antibiothérapie adaptée (RIF-FQ) prolongée

Lavage articulaire Rescellement Documentation microbiologique Pas d’antibioprophlaxie J0 J5-14 Antibiothérapie d’attente débutée en per-opératoire après que les prélèvements ont été faits - Bactéricide - Large spectre - IV, forte dose Antibiothérapie adaptée aux résultats des prélèvements per-opératoires ou pré-opératoires - Efficacité dans le biofilm - Spectre étroit - Voie orale prolongée

Antibiothérapie « d’attente » vancomycine (dose de charge : 15 mg/kg sur 1 h sans dépasser 1g/h) puis 30-40mg/kg en SAP continue sur 24h ; le but est d‘obtenir des [ ] sériques entre 25 et 35 mg/L en continu) + céfépime (Axépim®) 2g piv / 8-12 h (attention au risque de convulsion si insuffisance rénale) ou céfotaxime à la posologie de 100mg/kg/j en 3 à 4 PIV ou ceftriaxone 30-50mg/kg/j en 1 à 2 PIV vancomycine + gentamicine (3-5 mg/kg/j perfusion iv monodose) + pip-taz (4g/6-8h PIV) si sepsis sévère téicoplanine dose de charge 10-12 mg/kg pendant 4-5 jours ; dosage en creux (5 mn avant la perfusion de la 5ème ou 6ème dose). Objectifs de [ ] sériques: > 30 mg/L (dosage FPIA). La dose de charge ne doit pas être modifiée en cas d’insuffisance rénale ; couverture des SCN inférieure à la vancomycine +++