Traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale I.ABOULIATIM CHU Rennes, Pr LEGUERRIER

Epidémiologie Diamètre > 50% / diamètre normal FDR : Âge avancé Tabagisme Sexe masculin Hérédité Autres facteurs : HTA, HChol, atherosclérose Al-Omran M, Circulation 2004

Epidémiologie AAA = Asymptomatiques Découverte fortuite Prévalence après 60 ans : 4 à 8% des hommes 1 à 3 % des femmes Incidence x2 à x5 si : FDR cardiovasculaires ATCD familiaux d’AAA Al-Omran M, Circulation 2004

Pourquoi traiter ? But du TTT : éviter le décès par rupture Confronter l’histoire naturelle de la pathologie et les risques du TTT Traitement, prendre en compte: risque immédiat durabilité

Quand faut-il traiter un AAA ? + grand diamètre ≥ 5 cm 10 à 24% des AAA rompus < 5 cm Croissance du + grand diamètre ≥ 10 mm en 1 an AAA symptomatique ¥ diamètre Nicholls, JVS 1998

Risque de rupture Diamètre Vitesse de croissance : > 1cm / an Tabagisme (x 1.5 à 2.4) HTA ATCD familiaux : parents du 1er d° BPCO Sexe féminin ( x3, rupture pour un diam inf/ H) AAA sacciforme Al-Omran M, Circulation 2004

CHIRURGIE OU ENDOVASCULAIRE

Traitement chirurgical

Mise à plat - Greffe

VOIES TRANSPERITONEALES Laparotomie médiane: Sous mésocolique Latérocolique gauche Laparotomie transversale

VOIES SOUS PERITONEALES Voie classique de Rob Variantes Extensions

VOIE LAPAROSCOPIQUE RETROCOLIQUE GAUCHE Coggia EJVES 2002 Installation Décubitus dorsal Billot gonflable G Roulis D 20° Incision du Toldt G Décollement colique Plan pré-rénal

Traitement endovasculaire

Traitement endovasculaire Doit répondre à des critères anatomiques. En France, critères AFSSAPS cliniques

Critères AFSSAPS Age ≥ 80 ans Cœur Poumon Rein Créat ≥ 200 μmol/l Coronaropathie sans revascularisation possible Insuffisance cardiaque patente Rétrécissement aortique serré non opérable FEVG < 40 % Poumon Insuffisance respiratoire chronique : VEMS < 1,2 l/sec CV < 50 % de la valeur prédite paCO2 > 45 mm Hg ou paO2 < 60 mm Hg oxygénothérapie à domicile Rein Créat ≥ 200 μmol/l Paroi Abdomen « hostile » ou ascite ou hypertension portale

Situations cliniques particulières AAA et abdomen Obésité AAA + pathologie colique ou vésicale L’abdomen devient hostile pour le deuxième geste AAA chez l’homme « jeune » Trouble de l’éjaculation AAA et coronaropathie Traitement par angioplastie stent actif plavix + Aspirine pour 6 à 12 mois Risque de rupture pendant l’intervalle

Choix de l’endoprothèse Basé sur l’imagerie pré-opératoire Scanner (Coupes fines - Reconstruction 2D 3D) Echo-Doppler (diamètre des AI ≥ 8cm) - IRM ... Obtenir un schéma précis de l’AAA Diamètres - Longueurs Angulations - Calcifications Thrombus - Collatérales

Adéquation entre AAA et Endoprothèse Le collet proximal La jonction collet/AAA La bifurcation aortique Les iliaques primitives Les iliaques externes

Adéquation entre AAA et Endoprothèse Diamètre de l’EP 15% à 20% de plus Le collet proximal La jonction collet/AAA La bifurcation aortique Les iliaques primitives Les iliaques externes Diamètre Maximum Longueur > 15 mm Collet conique Calcifications Thrombus Angulation Sagittale Frontale Si collet plus court ou pathologique : Augmenter la stabilité Crochet Stent supra-rénal Angulations : Vérifier longueurs (sizing)

Longueur de collets Collet long Collet court

Thrombus mais collet long Thrombus dans le collet

Angulation sagittale Angulation frontale

Adéquation entre AAA et Endoprothèse Le collet proximal La jonction collet/AAA La bifurcation aortique Les iliaques primitives Les iliaques externes

Adéquation entre AAA et Endoprothèse Le collet proximal La jonction collet/AAA La bifurcation aortique Les iliaques primitives Les iliaques externes Endoprothèse avec zone de flexion ou flexible Angulation importante plus de 45°

Prothèse avec zone de flexion possible

Adéquation entre AAA et Endoprothèse Le collet proximal La jonction collet/AAA La bifurcation aortique Les iliaques primitives Les iliaques externes

Adéquation entre AAA et Endoprothèse Le collet proximal La jonction collet/AAA La bifurcation aortique Les iliaques primitives Les iliaques externes Longueur > 2 cm Tube simple possible Diamètre insuffisant et calcifié Angulation majeure Discuter: Aorto-uni-iliaque Longueur collet distal Diamètre Angulation avec une iliaque

Angulation iliaque gauche Risque de thrombose

Adéquation entre AAA et Endoprothèse Le collet proximal La jonction collet/AAA La bifurcation aortique Les iliaques primitives Les iliaques externes

Adéquation entre AAA et Endoprothèse Prothèse bifurquée Le collet proximal La jonction collet/AAA La bifurcation aortique Les iliaques primitives Les iliaques externes Iliaque non anévrysmale Collet distal court < 1 cm Collet distal absent Unilatéral Bilatéral Extension iliaque externe Embolisation hypogastrique Abord rétropéritonéal Prothèse «Hybride»

Anévrysme iliaque droit Embolisation hypogastrique

Adéquation entre AAA et Endoprothèse Le collet proximal La jonction collet/AAA La bifurcation aortique Les iliaques primitives Les iliaques externes

Adéquation entre AAA et Endoprothèse Le collet proximal La jonction collet/AAA La bifurcation aortique Les iliaques primitives Les iliaques externes Compatibilité avec l’introducteur Diamètre Sténoses Calcifications Tortuosités Dilatation préalable Stent avant ou après Ascension difficile Choisir un introducteur souple et bien profilé

Iliaques externes tortueuses

EVAR 1 Complication : 41% pour EVAR vs 9% Reintervention : 20% pour EVAR vs 6% Coût : 1/3 supérieur pour EVAR

Suivi postopératoire Endovasculaire: Créatinémie, ASP, TDM abdomino-pelvien: 3, 6, 12, 18, 24 mois dépistage endofuites secondaires Chirurgie : pas de concensus de suivi!

Conclusions Chirurgie: résultats connus depuis un demi siècle L’endovasculaire doit être proposé lorsque l’anatomie est compliante Critères de l’AFSSAPS seront réactualisés en septembre 2008. Les nouvelles études randomisés vont tenir compte des nouvelles générations d’endoprothèses et seront moins parasités par les courbes d’apprentissage. Le choix du traitement devrait être une décision entre les médecins et le malade en fonction du bénéfice / risque attendu des deux techniques