PRISE EN CHARGE DES PLAIES DU PIED DIABÉTIQUE J Marzelle, F Schneider, E Allaire, P Desgranges, JP Becquemin Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

Plaies du pied c/o diabétique Jeffcoate WJ et al. Lancet 2003 361: 1545-1551 Trouble trophique: 5 - 10% diabétiques Taux d’amputation = 10 - 20 X non diab. 50% des amputations c/o diabétique amputations majeure c/o diabétique: mortalité péri-op. 10 - 15% , 50% à 5 ans

Pied diabétique : le trio … Neuropathie Infection Angiopathie

Maux Perforants Excision couvercle Lutte contre hyperkératose Décharge Extension en profondeur: phlegmon, ostéïte, ostéo-arthrite

Fusées Plantaires Mise à plat des trajets Décharge Nécrose infectieuse et ischémique

Amputations d’orteils Atteinte MP (craquement) Fusée tendineuse Ostéite (contact osseux)

Amputations d’orteils Formule de Cormier 2 = 5

Amputation transmétatarsienne

Amputation transmétatarsienne Têtes de métas Tendons Décapage, découpage …

Découpe Chirurgicale

Niveau d’amputation Appui plantaire = tête métatarsiens (1°, 5°) Transmétatarsienne Médiopied (Lisfranc, Chopart) Syme

Niveau d’amputation Décharge d’appui pendant cicatrisation

Niveau d’amputation Appareillage transitoire & définitif

Composante ischémique ? Topographie Infection & artères incompressibles IPS PS go TcPO2 Doppler + Echo Évolution

Artères & Diabète Artérite Diabétique ≠ Athérome "banal" profil lésionnel particulier: atteinte fréquente fémorale profonde atteinte sévère axes de jambe , pied médiacalcose artériosclérose

Artères & Diabète Revascularisation - fréquente mais si réalisée, pronostic identique au non diabétique: Weiss et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31:143-150 taux identique: AVC, revascularisations periph. & sauvetage de membre moins d’AAA mais plus de morbidité.

Artériopathie vs Infection Raptis et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31: 143-150 Ischémie critique isolée 78%: sauv. membre 66% Ischémie critique + Infection 7%: Infection isolée 15%: sauv. membre 80%

Indications de revascularisation SANS NEUROPATHIE identique à l'athérome banal AVEC NEUROPATHIE Cicatrisation aléatoire des troubles trophiques même en milieu modérément ischémique Indication de revascularisation chirurgicale ou d’ATL même dans un contexte lésionnel artériel non sévère Enthousiasme modéré pour la chirurgie conventionnelle: lipodystrophie, cytostéatonécrose

Bilan pré-opératoire La lésion: importance, surinfection, localisation, évolution … Participation artérielle: IPS (0,9 ; 1,3), Psgo (30 mm Hg), TcPO2 (40 mm Hg)++, évolution Autonomie du patient Cartographie artérielle: Echo-Doppler, Arteriographie, AngioIRM (lit d’aval ++) Capital veineux Bilan polyartériel: coronaires, TSA, FdR, comorbidités (dialyse ++)

Évolution des Techniques 1 / Pontages distaux (pédieuse, TP rétromalléolaire) 2 / Association Chirurgie + Endovasculaire 3 / Extension des techniques endovasculaires fémorale profonde axes de jambe 4 / Lambeaux d’apport vasculaire 5 / Techniques de cicatrisation: fixateur, VAC, stratégie du pansement

1 - Pontages Distaux Perméabilité acceptable Sauvetage de membre DNS Currie IC. Br J Surg 1994;81(2):191-3. Jeans WD. Br J Radiol 1994;67(794):123-8. Marzelle J. Presse Med 1992;21(6):253-7. Perméabilité acceptable Sauvetage de membre DNS 100% 80% 60% 40% 20% 0% 12 24 36 48 60 72 84 96 108 mois

2- Chirurgie + Endovasculaire

3 - Endovasculaire de 1° intention Faisabilité 78% : Marzelle et al. Chirurgie 1998 123: 162-7 succès 50% associé avec augm. TcPO2 (p 0,03) facteur prédictif: continuité 1 art. jambe Bons résultats : Faglia et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 29: 620-7 1,7% amputations majeures peu de resténoses perméabilité primaire 88% à 5 ans Insuffisant Rénal : Bessoni et al. Ann Vasc Surg 2005 19: 762-8 sauvetage de membre 52% vs 84%

4 - Lambeaux de couverture Perméabilité 5 ans: 55% Sauvetage de membre:67% Diabète 48% : résultats id. Marzelle J, Trevidic P. J Mal Vasc 1993 18: 306-9

5 - Soins locaux: objectifs Détersion Bourgeonnement Epidermisation Nécrose sèche Nécrose humide Bourgeons Néoépiderme en périphérie Hydrater Ramollir Absorber Maintenir en milieu humide Respecter peau péri-lésionnelle Maintenir en milieu humide Respecter peau péri-lésionnelle

5 - Soins locaux: moyens Détersion Bourgeonnement Epidermisation Nécrose sèche Nécrose humide Bourgeons Néoépiderme en périphérie HYDROGELS ALGINATES HYDROCELLULAIRES HYDROCELLULAIRES HYDROCOLLOIDES INTERFACES INTERFACES HYDROCOLLOIDES EXTRA-MINCES

5 - Soins locaux: VAC

Soins locaux: VAC Environnement clos & humide Réduction surface de plaie Réduction profondeur de plaie Réduction fréquence pansements

VAC & Chirurgie Vasculaire Cicatrisation amputations Infection abords (Scarpa) Incisions de décharge Retard de cicatrisation Pertes de substance

Amputation d’emblée ?

Conclusions débridement initial et détersion régulière améliorations Tt local: pansements, VAC décharge, appareillage neuropathie, infection, artériopathie endovasculaire 1° intention prise en charge multidisciplinaire amputation majeure (jambe cuisse) exceptionnelle