Psychopharmacologie – Troubles anxieux Catherine Julien, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne, CSSS Baie-des-Chaleurs En collaboration avec Dr Martin Potter

Plan de la présentation Physiopathologie des troubles anxieux Traitement pharmacologique des troubles anxieux Trouble d’anxiété généralisée (TAG) Trouble panique Anxiété sociale généralisée Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) Traitement d’appoint Dernier guides de pratiques canadiens datent de 2006….

Neurotransmetteurs impliqués

L’amygdale et le sentiment de peur Suractivation au niveau des liens entre l’amygdale et d’autres régions du cerveau mene au sentiment de peur Stahl’s essential psychopharmacology online-Stress and Anxiety

Inquiétudes et obsessions Inquietude (appréhension, pensée catastrophique et obsession) possiblement lié à la boucle cortico-striatale-thalamique-corticale (activation Stahl’s essential psychopharmacology online-Stress and Anxiety

Objectifs de traitement généraux Diminution de l’intensité Diminution de la durée Diminution de la fréquence Réduction des récidives Soulagement des comorbidités Amélioration de la qualité de vie Réponse au traitement= diminution de 25-50% des symptômes Viser la rémission Ref: Cours Soins pharmaceutiques V- Pharmacothérapie des troubles anxieux, JP Bernier fev 2011

Troubles anxieux- Principes généraux Traitement: combinaison d’une approche psychologique + sociale + pharmacologique Benzodiazépines: utilisation dans les débuts de traitement + en traitement d’appoint Antidépresseurs utilisés: ISRS et IRSN surtout Doses plus élevées d’antidépresseurs dans le TOC et PTSD BZD peuvent être utilisés en monothérapie, mais à très court terme

Trouble d’anxiété généralisée (TAG) Pierre angulaire du traitement: Antidépresseur à effet serotoninergique ISRS IRSN ATC Débuter à faible dose et titrer lentement Exacerbation des symptômes anxieux en début de traitement Appréhension et inquietudes= symptômes soulagés par effet sur la serotonine ATP et IMAO ont aussi des effets serotoninergiques Utiliser des doses initiales plus faibles qu’en dépression (diminuer de moitié lorsque possible) IMAO Joue sur la sérotonine, mais pas étudié dans cette indication

TAG Pas d’avantage IRSN vs ISRS BUSPAR ? Très peu utilisé pcq court T ½ (prise B-TID), début d’effet en 2-3 semaines, pas d’effet sur les sx somatiques (Agoniste partiel 5-HT1A) Sx somatiques= agitation, fatigue, difficulté de concentration, irritabilité, troubles du sommeil… BZD : à court terme seulement ou thérapie pour prob épisodique: etre bien prudent pour ne pas que ça se prolonge de facon régulière idealement

TAG Niveau d’évidence: 1: Paxil, Cipralex, Imipramine, Effexor, BZD, Buspar, Lyrica 2: Zoloft, Bupropion, Zyprexa (association), Risperdal (association) 3: Remeron 4: Celexa Remeron en 3ème ligne car évidences repose sur une étude ouverte seulement en 2006 (80% de réponse) Citalopram en 3ème ligne car évidences = une série de cas rétrospectifs (85% de réponses)

TAG- premières lignes Délai d’action: 4-6 semaines ISRS avec plus d’évidences: Paroxetine (Paxil) Escitalopram (Cipralex) Sertraline (Zoloft) Effet de classe probable IRSN Intéressant en TAG avec dépression associée Venlafaxine efficace dès dose de 75 mg (75-225 mg) Duloxétine possède l’indication officielle en TAG Délai d’action: 4-6 semaines EFFETS des ISRS considéré comme un effet de classe en TAG (de plus en plus reconnu), on peut utiliser pas mal n’importe quel ISRS ou antidépresseur à effet sérotoninergique… mais quand on a le choix, débuter avec ceux avec le plus d’évidences est mieux. 4-6 semaines: ref: article jean-pierre bernier, mise à jour du traitement des troubles anxieux Guideline: While some benefit may be seen as early as 1 week with most antidepressant options, significant improvements may not been seen for 6 to 12 weeks L’effet NA des IRSN ne confère pas ici d’avantage théorique contrairement à la dépression

ISRS/ IRSN Rx Dose de départ (TAG) Rythme d’augmentation usuel† Dose cible Dose maximale Citalopram (Celexa) 5-10 mg q1-2 sem 20-40 mg 40 mg Escitalopram (Cipralex)* 5 mg 10-20 mg 20 mg Fluoxetine (Prozac) q mois 80 mg Fluvoxamine (Luvox) 25 mg q1sem 100-200 mg 300 mg Paroxetine (Paxil)* q 1-2 sem 10-40 mg en gériatrie Sertraline (Zoloft) 50-150 mg 200 mg Venlafaxine (Effexor)* 37,5 mg q4-7 jours 75-225 mg 225 mg Duloxétine (Cymbalta)* 30 mg Q1-2 sem 60-120 mg 120 mg Débuter à demi-dose en TAG pour diminuer l’anxiété initiale Les doses cibles sont celles de la dépression, sauf pour l’effexor pour lequel on a pas besoin de pousser la dose pour avoir un effet DA, donc max ici 225 mg Le rythme d’augmentation ici suggéré est celui pour la dépression, mais peut être fait plus lentement selon la tolérance du patient *= indication officielle (quand meme bcp d’évidence avec Zoloft; 1ère ligne selon guides de pratique); ne pas s’arreter à ça pcq effet de classe sérotoninergique probable Mais Cymbalta pas REMBOURSÉ dans cette indication † Il peut être nécessaire d’augmenter les doses plus lentement dans le TAG, selon la tolérence du patient

TAG- deuxième ligne Antidépresseurs tricycliques: Prégabaline Efficacité comparable aux agents de premier recours (Imipramine niveau 1) Utilisation limitée par le profil d’effets indésirables Toxique en surdose Prégabaline Plusieurs études Expérience clinique limitée dans cette indication au Canada Lyrica: Phrase du guideline: However, pregabalin is presently a second-line choice because there is little clinical experience with its use in Canada. Lyrica est officiellement indiqué en TAG en Europe, mais pas au Canada

Antidépresseurs tricycliques (ATC) Molécule Dose de départ T 1/2 Rythme d’augmentation Dose cible (dépression) Dose maximale Amitriptyline (Elavil) 25 mg 10-46h q3-7 jours 75-300 mg 150-300 mg PA: 150 mg Clomipramine (Anafranil) 25-100 mg 17-37h 250-300mg Desipramine (Norpramin) 25-50 mg 12-76h 300 mg Doxépine (Sinequan) 8-36h PA: 75 mg Imipramine (Tofranil) 25-75 mg 4-34h 200-300 mg Nortriptyline (Aventyl) 13-88h 40-200 mg 200 mg Trimipramine (Surmontil) 7-30h PA: 100 mg Aucun officiellement indiqué dans le TAG Il faut débuter à petite dose aussi pour diminuer les effets indésirables potentiels et l’anxiété de début de tx

Prégabaline (Lyrica) Mécanisme: Analogue du GABA et modulateur des canaux calciques Le GABA favorise la relaxation et le sommeil et contribue à prévenir la surexcitation. Les médicaments appelés benzodiazépines accroissent l’activité du GABA et produisent des effets calmants.  se lie aux récepteurs α2  hyperpolarisation bloque influx et diminue calcium présynaptique Début d’action observé dans les études, comparable aux BZD In doing so, PGB reduces presynaptic calcium influx (Fink et al. 2002) and modulates the release of excitatory neurotransmitters, including glutamate (Dooley et al. 2000a, b; Maneuf et al. 2001), substance P, calcitonin gene-related peptide (Fehrenbacher et al. 2003), and monoaminergic neurotransmitters (Dooley et al. 2000a, b). Santé Canada (http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/sbd-smd/drug-med/sbd_smd_2007_lyrica_088400-fra.php) : Bien que le mécanisme d'action ne soit pas encore établi, il semble que la prégabaline intervient dans la synthèse du GABA et réduit la libération calcium-dépendante de plusieurs autres neurotransmetteurs, y compris le glutamate, la noradrénaline et la substance P. Cependant, contrairement aux bloqueurs des canaux calciques vasculaires, la prégabaline n'a aucun effet sur la tension artérielle systémique ni sur la fonction cardiaque. Lyrica (prégabaline) se lie avec une grande affinité à la protéine alpha2-delta des tissus cérébraux et possède une activité analgésique, antiépileptique et anxiolytique.

Prégabaline (Lyrica) Doses: 150-600 mg/jr (prise B-TID) Pic sérique: 0,7-1,5h effet anxiolytique Réponse rapide: < 1 semaine Profil d’effets indésirables: Somnolence, étourdissements, bouche sèche, maux de têtes, incoordination, gain de poids Pas de symptômes de retrait à l’arrêt vs BZD Dose doit être ajustée selon la fonction rénale Effets indésirables généralement transitoires: 2-4 semaines (sauf gain de poids chez environ 7% des patients…) À un peu l’effet d’une BZD, mais à plus long terme, avec risque moindre d’addiction (certains cas rapporté, mais le potentiel d’addiction demeure controversé) Sx de retrait Arrêt rapide de la prégabaline après une étude de 8 mois  pas associés à des sx de retrait selon Physician Withdrawal Checklist (PWC)  de 3 points à l’échelle avec prégabaline VS 24 points avec une traitement aux BZD avec doses faibles à modérées Pas d’anxiété rebond notée Début d’action observé dans les études, comparable aux BZD

Prégabaline (Lyrica) Données démontrent son efficacité en phase aiguë/long terme (au moins 8 RCT double-aveugle (n=2942) et une méta-analyse 6 études en phase aiguë (4-6 semaines) chez les adultes. 1 étude de 8 semaines chez la personne âgée 1 étude de 8 mois en prévention des rechutes chez l’adulte 5 études avec contrôle actif (lorazépam, alprazolam ou venlafaxine) Tous en intention de traiter Ref: Présentation Sarah-Anne Lebreux Dans le TAG Certaines études en phobie sociale et en TOC aussi, mais moins

Quétiapine (Seroquel) Mécanisme: Antagonisme 5-HT2A, inhibition de la recapture de la NA Quétiapine= antipsychotique de 2ème génération avec le plus d’évidences en monothérapie Doses étudiées: 25-400 mg/jr (moyenne 150 mg/jr) Le profil sédatif peut s’avérer intéressant en début de traitement Effet sédatif peut diminuer le besoin de recourir à une BZD Les autres SGA ont beaucoup moins d’évidences

Quétiapine (Seroquel) Revue Cochrane de 2010 5 études vs placebo 2 études vs antidépresseurs (paroxétine, escitalopram) Quétiapine plus efficace que le placebo et aussi efficace que les antidépresseurs testés. Plus d’arrêt de traitement dans les groupes quétiapine en raison d’effets indésirables (gain de poids, sédation, REP, etc.) Études vs antidépresseurs… faible dose des antidépresseur = limite cipralex 10 et paxil 20 (le bas de l’intervalle cible)

Quétiapine (Seroquel) Non positionné dans les guides de pratique canadiens de 2006 Profil d’effets indésirables potentiels à considérer Sédation Troubles métaboliques Hypotension orthostatique -guides de pratique canadiens datent de 2006 et la majorité des études sur la Quétiapine datent d’après ça Vu les études et le profil d’effets indésirables, je positionnerait cette molécules environ en 2-3ème ligne (semblable au lyrica mais moins d’évidences) Les troubles métaboliques peuvent se présenter même à petites doses Moins d’HTO et de somnolence avec la forme XR, effet un peu plus long

TAG-Troisièmes lignes Mirtazapine (Remeron) Moins de données que les premières lignes Trazodone (Desyrel) Profil d’effets indésirables défavorable aux doses thérapeutiques Bupropion (Wellbutrin) Favorise l’anxiété en début de traitement Bupropion: favorise l’anxiété en début de traitement, n’empêche pas que ça peut être utilisé si on a une couverture en début de traitement avec une BZD par exemple (évidences niv 2)

TAG- Durée de traitement Réponse à la médication: 8 semaines (6-12 semaines) Traitement de maintien: 12 mois minimum Traitement à long terme si récidive des symptômes à la fin du traitement (souvent chronique) Délais d’action en 4-6 semaines (1 semaines on peut voir un début d’amélioration) mais évaluer la « réponse » en 6-12 semaines Traitement de maintien, exclu la titration initiale et finale 40% des patients ont une récidive après la résolution d’un premier épisode traité

Le cas de Mme SB Patiente de 35 ans Diagnostics: TAG, TPL, ATCD de dépression et de toxicomanie (sevrage BZD récent) Sous Paxil 30 mg/jr x 1 ½ an Traitement inefficace, Sx de retrait lorsqu’elle manque une dose Patiente qui craint ++ la prise de poids Sous paxil depuis plus de 2 ans, à 30 mg depuis 1 ½ an T1/2 du paxil variable selon le patient: 3-65h Paxil normalement le pire pour la prise de poids, mais pas de prise de poids pour cette patiente !

Le cas de Mme SB Histoire pharmacologique longitudinale: Essais antérieurs: Cipralex jusqu’à 20mg/jr (raison de l’arrêt inconnu) Desyrel jusqu’à 100 mg/jr (1 service seulement) Remeron jusqu’à 15 mg HS (cessé car prise de poids) Seroquel jusqu’à 300 mg/jr (cessé car prise de poids, refus total de reprise) Abilify jusqu’à 15 mg/jr (cessé par patiente car crainte de prise de poids ?) Seroquel: 300 mg environ pendant 1 mois, 200 mg pendant 5 mois

Le cas de Mme SB Quelle avenue envisagez-vous pour Mme SB ? Objectifs discuté avec psychiatre au moment de la consultation en pharmacie: traiter TAG et Sx de dépression Viser Antidépresseur avec T ½ long: Prozac est celui avec le T1/2 le plus long, mais pas comme tel dans les lignes pour le TAG, par contre effet de classe probable. Zoloft à un T ½ beaucoup plus long que celui du paxil, indiqué en première ligne dans le TAG Lyrica ? Aurait un effet rapide et éviterait les BZD, mais t ½ court (requiert plusieurs prises par jour) Un tricyclique ?

Trouble panique Objectifs particuliers: Diminuer la fréquence et la gravité des attaques de panique Diminuer l’anxiété d’anticipation et l’évitement Diminuer l’incapacité fonctionnelle secondaire 70-90% des patients auront une bonne réponse au traitement Ref: mise à jour sur les troubles anxieux JP Bernier 2007

Trouble panique Pindolol: Peu de données Pas bcp d’évidences pour les agents en potentialisation: Neurontin, epival, buspar

Trouble panique Utilisation des BZD: en début de traitement avec un antidépresseurs en adjuvant à un antidépresseur lors de crises aigues (sur une base non-régulière) Doses plus élevées de BZD nécessaire pour soulager une attaque de panique, mais tout de meme débuter à faible dose et augmenter si pas suffisant (pour éviter les hautes doses non nécessaires)

Troubles panique Lignes en lien avec les évidences + le potentiel d’effets secondaires: Évidences niveau 1: Citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, venlafaxine, ATC (clomipramine et imipramine) Niveau 2: Paroxetine CR, Escitalopram, IMAO (phenelzine, moclobemide), remeron, neurontin NIV 3: Bupropion, antipsychotiques

Trouble panique Traitement de premier choix: ISRS ou IRSN Viser le haut de l’intervalle thérapeutique Patients avec TP sensibles aux effets indésirables Titration lente requise (q1-2 sem) ISRS/IRSN: Indication officielle= Sertraline, paroxetine et venlafaxine Autres ISRS: Bon niveau d’évidence également « Start low, go slow, but GO » Débuter à faible dose, augmenter tranquillement, mais viser le haut de l’intervalle thérapeutique ISRS: seulement zoloft et paxil ont l’indication officielle, mais les autres ISRS ont un bon niveau d’évidence aussi (Luvox, prozac, cipralex, celexa tous 1er choix dans le guideline) IRSN: Seulement la venlafaxine se retrouve dans le guideline, en première ligne

Trouble panique Deuxième ligne: 3ème ligne: ATC Mirtazapine Clomipramine et imipramine surtout Limitation: effets indésirables Mirtazapine Moins d’évidences que les 1ères lignes 3ème ligne: IMAO (phenelzine) Résultats d’études parfois contradictoires Utilisation limitée par les effets indésirables et le potentiel d’interaction ATC: les évidences sont aussi bonnes que les premières lignes, mais 2ème choix vu EI (et patients avec TP particulièrement sujets au EI) Remeron: moins d’évidences que les premières lignes: des études ouvertes, et une RCT comparable au Prozac IMAO: effets antiAch limitatifs Résultats contradictoires pour moclobemide, seulement une étude favorable pour phenelzine (Nardil irréversible) Bupropion et buspirone: pas d’évidences en monothérapie….

Trouble panique –Durée de traitement Réponse à la médication à pleine dose: 8 semaines (6-12 sem). Durée traitement de maintien: 12-18 mois Si rémission complète des symptômes, possibilité de sevrer lentement sur 2-6 mois Si retour des symptômes à l’arrêt traitement à long terme. 12-18 mois excluent la période de titration initiale et de réduction Traitement à réévaluer apres`8-12 semaines vs modification de dose ou changement de traitement si réponse patielle (ref: algorithme)

Anxiété sociale généralisée Objectifs de traitement: Fonctionnement adéquat et confortable en présence d’autres personnes Amélioration de la qualité de vie 50% des patients auront des symptômes résiduels « Phobie sociale » Objectifs à adapter au patient (fonctionnalité..)

Complètement autre chose pour l’anxiété sociale non généralisée, ou on utilise des B bloqueur PRN avant une situation (Inderal/tenormin) pour les Sx périphériques. ISRS et Venlafaxine ont aussi démontré des bénéfices

Anxiété sociale généralisée

Anxiété sociale généralisée Premières lignes de traitement: ISRS Seul la paroxétine possède l’indication officielle Effet de classe reconnu Venlafaxine Utiliser 2 agents de première ligne avant de tenter un agent de deuxième ligne *Doses cibles idem à la dépression* Effexor officiellement indiqué aussi Cipralex, luvox, paxil, sertraline, effexor, phenelzine ont des évidences de niveau 1 Effexor démontré aussi efficace que le paxil lors d’un essai clinique

Anxiété sociale généralisée Deuxième ligne: IMAO seul Phenelzine Moclobémide n’est pas indiqué car étude contradictoires dans cette indication Gabapentin, Pregabaline Hautes doses étudiées Nardil en 2ème recours en raison du potentiel d’effets secondaire et d’interaction, restrictions alimentaires Moclobémide pas indiqué pcq études contradictoires dans l’anxiété sociale Neurontin: dose étudiée 3600 mg/jr chez le 2/3 des patients de l’étude (dose max) Lyrica 600 mg/jr Potentialisation: peu de données Données contradictoires avec les antipsychotiques, peu de bénéfices avec les ATC contrairement aux autres types d’anxiétés

Durée de traitement Réponse à la médication: 6-12 semaines Durée de traitement: 12-24 mois Excluant l’introduction et le retrait du Rx Traitement à long terme si récidive de symptômes Anxiété sociale généralisée= souvent chronique Réponse au traitement: 8 semaines en moyenne Changer de traitement si pas de réponse en 10-12 semaines Penser que l’anxiété sociale est souvent chronique, surtout si début précoce et comorbidités

Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

TOC Première ligne de traitement: ISRS Efficacité comparable d’un agent à l’autre Viser dose maximale tolérée par le patient Haut de l’intervalle thérapeutique usuel Tenter 2 ISRS avant de tenter une autre classe Officiellement indiqués: Escitalopram, Fluoxétine, Fluvoxamine, Paroxétine, Sertraline N’est plus classé comme un trouble anxieux dans le DSM-V car n’occasionne pas toujours de l’anxiété Était tout de même dans les derniers guides canadiens de prise en charge de l’anxiété (datent de 2006) On vise des haut taux de sérotonine synaptique (donc haute doses d’ISRS) Cipralex: 3ème ligne selon les guidelines… des études sont parues ensuite… mais pas sii nombreuses

TOC 2ème ligne: Clomipramine (150-300 mg) Venlafaxine (225-375 mg) Efficacité comparable Moins bien tolérée débuter à faible dose Venlafaxine (225-375 mg) Moins de données que les ISRS Bonne tolérance Mirtazapine Petites études sur le sujet Anafranil: efficacité comparable aux premières lignes voir plus... Une metaanalyse suggère que ça serait mieux que les ISRS, mais rien head to head. Les ISRS sont mieux tolérés. Le guideline suggère que si on doit choisir une 2ème ligne, opter pour anafranil dans un premier temps vs venlafaxine (a moins d’avoir une comorbidité X à traiter) parce qu’il y a plus dévidences Anafranil: débuté à faible dose (25 mg) « dropout » comparable aux ISRS Étude comparant anafranil et Effexor: Anafranil plus efficace, effexor mieux toléré. Remeron: une petite étude double blind mais seulement 30 patients et une « discontinuation study » et une autre étude « single blind »

TOC Associations avec des antipsychotiques atypiques: Réponse en 4-6 semaines Risperdal (2ème ligne) <3 mg/jr 40-50% de réponse vs 0-20% avec placebo Olanzapine, Quétiapine (3ème ligne) Autres associations Ex: ISRS- ATC: précautions vs interactions et effets indésirables surajoutés AntipsychotiquesL rép en 4-6 semaines 30% de réduction des sx en moyenne Risperdal en association avec un traitement de première ligne est APA avec le plus d’évidences Étude avec risperdal: chez non répondeur à un ISRS, en association; effets bénéfiques sur TOC, sx d’anxiété associés, sx dépressif Risperdal: 7 études à moins de 3 mg Olanzapine: Résultats des études inconsistants; les études avec des résultats positifs utilisent de très hautes doses ( ad 20 mg/jr) Peu d’évidences et certaines contradictions avec la quetiapine aussi Autre asso: si gain partiel avec premier agent; combinaison avec Anafranil serait le mieux vu plus d’évidences avec cet agent là

TOC Délais: Début d’action: 6-12 semaines Durée de traitement: 1-2 ans minimum Seulement 20% des patients atteignent la rémission complète Place importante de la psychothérapie (60-80% d’efficacité) Un traitement à vie peut être indiqué pour certains patients, particulièrement si absence de traitement psychologique Début d’action 10-12 semaines dans certaines ref, on parle de au moins 6 sem dans le guideline de 2006

Le cas de Monsieur GR Patient de 41 ans Connu pour: Diagnostic de TOC qui se précise, dépendance à l’alcool (multiples intoxications), trouble de personnalité dépendante. Sous: Celexa 40mg/jr, Seroquel XR 700mg/jr, Norvasc, Forza, Pantoloc Inefficacité de traitement en cours, dose maximale de Celexa.

Le cas de Monsieur GR Histoire pharmacologique longitudinale: Essais antérieurs: Paxil jusqu’à 60 mg/jr Effexor XR (dose ?) cessé car TOC décompensé et sudation ++ Anafranil jusqu’à 250 mg/jr Risperdal 0,5 mg/jr (en plus du Seroquel) sur courte période Anticonvulsivants: Dilantin, Topamax, Neurontin Anticonvulsivants: plus en lien avec sa dépendance à l’alcool et les convulsions sur sevrage Effexor <2 mois d’essai

Le cas de Monsieur GR Quelle avenue envisagez-vous pour Monsieur GR ? Il n’y a pas 2 ISRS de premier recours qui ont été tentés, Prozac, Zoloft ?? Viser le haut de l’intervalle thérapeutique Risperdal en association si réponse non suffisante est l’option avec le plus d’évidences Le patient a recu en réalité: Prozac 60 mg/jr et petite dose de Risperdal, Seroquel cessé graduellement, celexa aussi

Traitement d’appoint des troubles anxieux-Benzodiazépines Mécanisme d’action: Augmente l’affinité du récepteur GABAA pour le GABA Propriétés: Anxiolytique Hypnotique Anticonvulsivant Myorelaxant En bref car déjà abordé lors du midi-clinique sur les troubles du sommeil GABA= effet inhibiteur sur le cerveau Soulagement des manifestions somatiques et comportementales de l’anxiété Peu d’effet sur les symptômes cognitifs et psychiques (inquiétude, colère, obsessions, …)

Benzodiazépines Utilisation PRN à favoriser Possibilité de donner régulier en début de traitement (adjuvant aux antidépresseurs) Doses plus élevées requise pour attaques de panique (mais débuter à faible dose) Choix de la benzodiazépine selon le profil du patient et la pharmacocinétique de la benzodiazépine Régulier en début de traitement: Pour couvrir l’anxiété initiale associé à certains antidépresseurs et en attendant l’effet de l’antidépresseur PAS DANS LE TOC ! Considérer comme tx anxiolytique que le lyrica discuté plus tot a des effets rapides aussi

Benzodiazépines UTILISER LA PLUS PETITE DOSE POSSIBLE POUR LA PLUS COURTE PÉRIODE DE TEMPS POSSIBLE Potentiel d’abus (pharmacodépendance) Supériorité des antidépresseurs après 4 semaines de traitement. Effets sont les mêmes pour toutes les BZD, les différences sont au niveau de la cinétique

Benzodiazépines Choix d’une BZD: Début d’action Durée d’action Absorption rapide: Clonazepam, Lorazepam, alprazolam Durée d’action Métabolisme Éviter les métabolites actifs et la voie oxydative pour les personnes âgées Préconiser: Lorazepam, oxazepam, temazepam. Type d’anxiété de notre patient Métabolisme: Les BZD préconisées sont métab par conjugaison, voies oxydative= CYP (3A4-1A2..), moins fonctionnel chez la personne âgée Type d’anxiété du patient: Attaque panique, vs anxiété persistante vs insomnie TP/anxiété sociale: Xanax et Rivotril (BZDs puissantes) surtout, mais Rivotril a la durée d’action plus longue à favoriser vs xanax qui a un potentiel d’anxiété rebond

LOT= Amis des personnes âgées pcq pas de métabolites actifs et éliminés par conjugaison On voit la puissance de la BZD à la force de sa dose équivalente. Plus la dose est petite, plus une BZD est puissante (ça en prend moins en nbr de mg pour avoir le même effet) Ex: Xanax et Ativan sont des BZD puissantes, oxazepam et temazepam sont des bzd de faible puissance

Benzodiazépines Effets indésirables: Sédation Diminution de la concentration Amnésie antérograde Fatigue, faiblesse musculaire Confusion Agitation paradoxale Dépression respiratoire en surdose Potentiel d’abus Sevrage La sédation est souvent en début de traitement et une tolérance s’installe à long terme Amnésie antérograde: surtout avec Lorazepam, Xanax, triazolam (BZD puissantes) Sx de sevrage si benzo puissante et court T ½: Ex. Clonazepam est puissant mais long T ½, Oxazepam est de puissance intermédiaire et court T ½…. Alprazolam est puissant et court T ½ donc le plus difficile à sevrer

Les antipsychotiques atypiques comme anxiolytiques Quétiapine, rispéridone, olanzapine Quelques petites études Utilisé en traitement adjuvant aux traitement de 1ère/2ème intention. Peut être utilisé en remplacement des BZD chez un patient avec potentiel de dépendance Effet métaboliques possibles même à petite dose. Le Lyrica avec l’effet rapide est aussi une possibilité (mais pas étudié PRN)

Le cas de Mme SB (suite) Consultation dans un autre hôpital pour effet secondaire de sa nouvelle médication (car posologie non respectée): S’est vue prescrire du Xanax ATCD de toxicomanie, sevrage de BZD récent Vient à votre bureau et veut que vous represcriviez le Xanax ! Que faites-vous ? Avec prozac à haute dose d’emblée: à eu une mydriase, de l’akathisie, dit avoir pris 13 lbs en peu de temps (mais concorde avec diminution de l’activité physique)…. Ne veut plus rien savoir du prozac… Xanax= BZD puissante, court T 1/2, très addictive Elle n’a plus de Xanax depuis quelques jours ad semaine Patiente ne veux rien savoir d’un antipsychotique car crainte de prise de poids

En résumé Surtout ISRS et IRSN dans le traitement des troubles anxieux BZD à court terme ou en traitement adjuvant Choisir le traitement approprié selon les caractéristiques de son patient Type d’anxiété Comorbidités Potentiel d’interaction Sensibilité aux effets indésirables, etc. À développer à la fin Autres molécules actives sur la serotonine souvent en 2ème 3ème ligne

Des Questions ?

Références Bernier, JP, Simard, I, Mise à jour dans le traitement des troubles anxieux, Pharmactuel Vol. 40 N° 4 Août - Septembre 2007 Association des psychiatres du Canada, Clinical practice guidelines- Management of anxiety disorders, Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006 Jean-Pierre Bernier, Soins pharmaceutiques V: Les troubles anxieux, faculté de pharmacie, Université Laval, Février 2011 Esthel Malenfant, Troubles du sommeil et troubles anxieux- PHA 2052, faculté de pharmacie, Université Laval, 2013 Boschen MJ. A meta-analysis of the efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder. Canadian journal of psychiatry Revue canadienne de psychiatrie. 2011;56(9):558-66. Rickels K, Pollack MH, Feltner DE, Lydiard RB, Zimbroff DL, Bielski RJ, et al. Pregabalin for treatment of generalized anxiety disorder: a 4-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam. Archives of general psychiatry. 2005;62(9):1022-30

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Celexa vs Cipralex dans les troubles anxieux Peu d’études comparatives Beaucoup plus d’études dans les troubles anxieux avec l’escitalopram qu’avec le citalopram Trouble panique: 1 étude comparative: Les deux diminuent la sévérité du trouble panique, mais seulement l’escitalopram réduit significativement la fréquence des attaques. Deux molécules de Lundbeck… TP: ref 164 du guideline Dans le TOC: celexa plus étudié que cipralex ? SAD: Escitalopram was significantly more effective than was placebo in 2 RCTs (Level 1) (305,306), with significantly more responders (54%, compared with 39% for placebo) (305). Some data suggest that escitalopram 20 mg was significantly superior to paroxetine 20 mg at 24 weeks (306); however, the dose equivalent of escitalopram was higher than the dose of paroxetine. Escitalopram also significantly reduced disability (305,306). SAD Celexa: 2ème ligne: Citalopram. In an RCT, citalopram was significantlymore effective than placebo (response rates were 50% and 8.3%, respectively) and as effective as a neurokinin-1 antagonist (41.7% response rate) (Level 2) (325). In a randomized single-blind study, respons to citalopram was similar to that seen with moclobemide (324). TOC: Citalopram. In an RCT, response rates were 52% to 65% with citalopram, comparedwith 37% with placebo (Level 2) (408).A comparison of citalopram and the combination of citalopram plus mirtazapine found that response rates were higher with the combination at Week 4; however, there were no differences between groups by Week 8, and about 60% of patients in both groups responded byWeek 12 (409). Escitalopram. Data are not yet available on escitalopram for the treatment ofOCD;however, the efficacy of its parentcompound, citalopram, in OCD (408) and the efficacy of escitalopram in GAD (455,456), panic disorder (164), and SAD (305,306), as well as anecdotal experience in OCD, suggest that escitalopram may be effective for some patients (Level 4). Finalement, beaucoup plus d’études dans les troubles anxieux avec le cipralex que le celexa… une étude dans le TP qui les comparait ensemble pour des résultats équivalent. Mon hypothèse: Deux molécules de Lundbeck, l’une avait un brevet qui arrivait à échéance avant (celexa), la compagnie a possiblement poussé les études davantage sur celle pour laquelle il restait le plus de temps sur le brevet: Le cipralex.