Lithiase Urinaire

Physiopathologie de la lithogenèse Facteurs favorisants Etiologie PLAN Epidémiologie Physiopathologie de la lithogenèse Facteurs favorisants Etiologie Diagnostic Evolution Traitement

Age de découverte: de 30 à 50 ans EPIDEMIOLOGIE Prévalence 3 % Sexe Ratio H/F 2/1 Age de découverte: de 30 à 50 ans Facteurs favorisants: - Alimentation riche en Ca++, protéines, purines, sel , sucre raffiné - Hydratation insuffisante

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA LITHOGENESE 4 étapes de formation Sursaturation de l’urine par un sel lithogène Cristallisation Par modification du pH urinaire Nucléation Agrégation des cristaux Adhésion du nucléus Croissance du calcul Obstruction de la voie excrétrice

FACTEURS FAVORISANTS Anomalies anatomiques CONGENITALES de la voie excrétrice : Maladie de Cacchi et Ricci: ectasie tubulaire précalicielle Mégacalicose Kystes parapyéliques Polykystose rénale Rein en fer à cheval Mal rotation rénale Syndrome de la jonction pyélo urétérale Méga uretère Reflux vésico urétéral Urétérolcèle Duplicité bifidité pyélourétérale Diverticules caliciels et pyéliques Vessie neurogène

Anomalies anatomiques ACQUISES de la voie excrétrice : FACTEURS FAVORISANTS Anomalies anatomiques ACQUISES de la voie excrétrice : Dérivations urinaires Compression urétérale extrinsèque Obstacles urétro prostatiques Infection urinaires a germes uréasiques: Proteus mirabilis Klebsiella Déficit en inhibiteurs naturels de la lithogenèse Mg Citrates

Souvent mixte Calculs calciques: 90 % NATURE DES CALCULS Souvent mixte Calculs calciques: 90 % Oxalate de calcium (le + fréquent) Phosphate de calcium Formation en pH urinaire variable Favorisé par l’ hypercaliurie et l’hyperoxalurie Calculs radio opaques

Lithiase urique NATURE DES CALCULS Calculs non calciques : 10 % Calculs d’acide urique pH urinaire acide Favorisé par l’hyperuraturie Calculs radio transparents Calculs phospho amoniaco magnésiens ( = Struvite ) pH urinaire alcalin Favorisé par les infections urinaires a germe uréasiques Calculs radio opaques Formation de calculs volumineux et coralliformes Calculs de cystine Formation en pH urinaire acide Calculs médicamenteux Ex: cristaux d’ Indinavir ( CrixivanR ) Lithiase urique

ETIOLOGIE Lithiase calcique primitive ou idiopathique : Maladie la + fréquente Représente 90 % des lithiases calciques Lithiase calcique secondaire Hypercalciurie Avec hypercalcémie Hyperparathyroidie I ou II Sarcoidose Myélome Métastase osseuse Intoxication a la Vit D Hypercalciurie Sans hypercalcémie Acidose tubulaire distale idiopathique Apport exogène excessif Hypercorticisme Hyperthyroïdie Immobilisation prolongée

ETIOLOGIE Lithiases Urique Maladie lithiasique familiale Hyperoxalurie secondaire Iléite inflammatoire : Maladie de Crohn Maladie coeliaque Malabsorption intestinale Intoxication chronique à la Vit C Lithiases Urique Goutte Syndrome de Lech Nyhan Hémopathies Syndrome de lyse cellulaire (chimiothérapie) Médicaments uricouriques: Benzobromarone Amiodarone Maladie lithiasique familiale Cystinurie : tubulopathie congénitale Xanthinurie

Circonstances de découverte DIAGNOSTIC Circonstances de découverte Colique Néphrétique Circonstance de découverte la plus fréquente Douleur lombaire unilatérale Crises paroxystique violentes Irradiation antérieur vers Fosse Iliaque et OGE Agitation pas de position antalgique Nausées vomissements Autres circonstances Fortuite sur un ASP ou TDM Lombalgie chronique Impériosité et pollakiurie Hématurie microscopique / macroscopique ( BU +++) Pyélonéphrite aigue Insuffisance rénale aigue / chronique

Examens complémentaires DIAGNOSTIC Examens complémentaires Confirmation du diagnostic clinique BU recherche Hématurie microscopique ASP recherche calcul radio opaque Echographie rénale recherche dilatation des CPC Si le doute persiste UIV Urographie Intra Veineuse TDM abdo spiralé : visualise tous les calculs sauf médicamenteux Elimination de complications Vérifier l’apyrexie ECBU en cas de Nitrites ou de Leuco a la BU Créatininémie Bilan pré op en cas de forme compliquée Jamais de bilan métabolique en urgence

DIAGNOSTIC Bilan complémentaire d’une lithiase urinaire : Bilan métabolique de 1 ère intention A demander des le 1 er calcul a distance de tout obstruction ( 1 mois ) - Analyse spectrophotométrique infrarouge du calcul si expulsé 50 % - Analyse du sang a jeun: Urée, Créat, Calcémie - Analyse des urines des 24 heures - Analyse des urines du matin: pHmétrie, cristallurie, densité, BU/ECBU Bilan radiologique UIV Uro TDM Uro IRM

Simple Compliquée EVOLUTION Elimination spontanée du calcul; souvent diamètre < 5 mm Compliquée Colique néphrétique HYPERALGIQUE Pyélonéphrite aigue obstructive Infections urinaires chroniques favorisées par la présence du calcul Obstruction sur rein unique: IRA ET ANURIE En cas d’Obstruction chronique: Hydronéphrose ou urétro hydronéphrose Destruction progressive du parenchyme rénal Récidive

Etapes de la prise en charge d’une lithiase urinaire TRAITEMENT Etapes de la prise en charge d’une lithiase urinaire 1. Soulager le patient 2. Bilan radiologique 3. Traitement curatif de la lithiase 4. Bilan métabolique 5. Traitement préventif de la lithiase et règles hygiéno diététiques

Traitement de la colique néphrétique : Traitement médical : Traitement ambulatoire de 1 ere intention ( 5 à 7 j ) AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroidien Voltarene : Diclofénac 75 mg IM 1 x/j Profénid : Kétoprofene 100 mg IM de 100 à 300 mg/j Antalgiques simples : Paracétamol Antispasmodiques : Spasfon : Phoroglucinol 1 am IV ou IM 3x/j ou 1 gel 3x/j Restriction hydrique tant que persistance des douleurs : < 500 ml/j Tamisage des urines Hospitalisation en cas d’echec

INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Traitement chirurgical : Drainage des cavités rénales Endoscopique: Cathé uréteral rétrograde par une sonde double J Percutanée : Nephrostomie antérograde sous contrôle echo INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Colique néphrétique fébrile Colique Néphrétique hyperalgique Anurie

TRAITEMENT LEC Lithotritie Extra Corporelle Traitement curatif de la lithiase urinaire Traitement urologique Indication Calculs calciques qui ne sont pas évacués spontanément LEC Lithotritie Extra Corporelle 3T de 1ere intention de la majorité des calculs Traite 70 % des calculs Fragmentation du calcul par des ondes de choc Peut être utilisé pour les localisations rénales et urétérales Contre indications : Infection urinaire = ECBU systématique Trouble de la coagulation = TP, TCA, Pq Grossesse Anévrisme aortique ou rénal Taille du calcul doit être < 25 mm

LEC

Taille du calcul doit être < 25 mm après échec de la LEC TRAITEMENT Urétéroscopie: Endoscopie urétérale Capture ou fragmentation des calculs urétéraux par voie endoscopique rétrograde Surtout utilisé pour les calculs de l’urètre pelvien Taille du calcul doit être < 25 mm après échec de la LEC

Taille du calcul > 25 mm TRAITEMENT NLPC : Néphro Lithotomie Per Cutanée (endoscopie) Capture ou fragmentation des calculs urétéraux par voie endoscopique percutanée Surtout utilisé pour les calculs du rein Taille du calcul > 25 mm

NL Néphro Lithotomie (chirurgie ouverte) TRAITEMENT NL Néphro Lithotomie (chirurgie ouverte) Néphrolithotomie Pyélothomie Néphrectomie partielle ou totale si destruction parenchymateuse Indication rare ! Indiquée pour les gros calculs coralliformes

Traitement médical TRAITEMENT Permet la dissolution du calcul si lithiase urique Alcalinisation des urines : Eau de Vichy Diurèse > 2 l / 24h Contrôle du pH urinaire qui doit être > 7

Traitement préventif de la lithiase urinaire Apports hydriques Mesure la plus importante > 2 l/24h en dehors de la phase algique Lithiase Oxalo calcique Boissons pauvres en Calcium : Volvic, Evian Jus d’agrume qui augmente le tx de citrate urinaire (inh. de la lithogenèse) Apports calciques normaux : 1g/j Modération des apports en sel et en protéines animales Suppression des aliments riches en oxalate: Chocolat/ Thé / Vit C

TRAITEMENT Lithiase cystinique Lithiase Urique Boissons alcalines abondantes Vichy 3 a 4 L/j Baisse des apports en méthionine, précurseur de la cystine ( Traitement médical préventif: Trolovol : D. penicillamine ) Mesure la plus importante > 2 l/24h en dehors de la phase algique Lithiase Urique Régime normo protidique Traitement par Allopurinol : Zyloric si hyperuricémie Contre indication aux urico uriques Traitement étiologique des lithiases secondaires Antibiothérapie si calcul PAM Traitement chirurgical des anomalies anatomiques