Faut-il faire un bilan urodynamique et comment, dans un prolapsus de haut grade ? Dr Le Normand L. CHU de Nantes, Service Urologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie

Prolapsus de haut grade

Signes urinaires fréquemment associés au prolapsus Dysurie Effet pelote Augmente avec la poussée abdominale Hypo ou acontractilité vésicale (Romanzi, 1999, Araki, 2009) Test au pessaire Mais permet-il de déterminer la contractilité vésicale? Coates, BJU 1997 Long Khaoh J Med Sc 2002

Signes urinaires fréquemment associés au prolapsus Dysurie Incontinence urinaire à l’effort Patente (4-40%) Masquée ou très diminuée par le prolapsus (31-68%) Chronologie des évènements Par hypermobilité urétrale ou par insuffisance sphinctérienne

Signes urinaires fréquemment associés au prolapsus Dysurie Incontinence urinaire à l’effort Hyperactivité vésicale Mauvaise vidange vésicale Syndrome obstructif Insuffisance sphinctérienne Idiopatique Lien avec le prolapsus?

Les questions : La correction du prolapsus va t-elle améliorer les signes urinaires? Existe t-il un risque d’aggravation des troubles urinaires après correction du prolapsus? Faut-il traiter ou prévenir une incontinence urinaire à l’effort dans le même temps L’urodynamique peut elle aider dans la décision et l’information donnée à la patiente?

Que peut-on rechercher par le bilan urodynamique? La débitmétrie couplée à une mesure du résidu post- mictionnel Comment? Avant et après réduction du prolapsus dans l’idéal Pas toujours simple à réaliser 1er miction libre prolapsus non réduit 2e miction après remplissage vésical après la cystomanométrie prolapsus réduit : packing non compressif, pessaire? Normale Sans doute bonne contractilité Mais peut être obtenue par simple poussée prolapsus réduit si résistance urétrales effondrée Ne permet pas de s’assurer de la contractilité vésicale

Avant réduction du prolapsus Vol uriné : 383 ml - Dmax : 11ml/s - RPM : 120ml Après réduction du prolapsus Vol uriné : 374 ml - Dmax : 20 ml/s - RPM : 40ml La vessie est-elle contractile?

La cystomanométrie Comment : Prolapsus réduit Phase de remplissage + Phase mictionnelle Trouble de compliance : rare Hyperactivité detrusorienne phasique ou terminale N’est pas prédictive d’HAV post-opératoire (Wolter, 2011) Voir même favorable de sa disparition (Long, 2011) Au contraire défavorable (Araki, 2009) La cure de cystocèle Améliore la pollakiurie, l’urgenturie rt l’incontinence par urgenturie dans 2/3 des cas (Digesu, 2007)

La cystomanométrie Comment : Prolapsus réduit Phase de remplissage + Phase mictionnelle Hyperactivité detrusorienne phasique ou terminale Syndrome obstructif Débit faible et forte contraction vésicale Le prolapsus est responsable de la dysurie Si cure d’incontinence d’effort dans le même temps : risque rétentionnel faible Hypo ou acontractilité vésicale Risque de dysurie résiduelle Risque rétentionnel élevé si BSU concomitante

Résidu post mictionnel = 120ml

Prolapsus réduit

La profilométrie urétrale Doit être interprétée avec les données cliniques Réduire le prolapsus

A quoi sert le BUD pour la prise en charge? Non utile pour faire un diagnostic d’incontinence Interrogatoire et examen clinique intérêt discutable en l’absence d’incontinence urinaire patente ou masquée Incontinence par urgenturie Ne permet pas de prédire sa persistance post opératoire (Wolter, int urogyn 2011) Test au pessaire? Incontinence à l’effort ou masquée Pression sphinctérienne Contracilité vésicale… Incontinence mixte Pour les raisons précédentes

La question essentielle : faut-il faire une cure d’incontinence urinaire dans le même temps que celle du prolapsus Si pas d’incontinence urinaire patente ou masquée Le risque d’une incontinence post-opératoire n’est pas nulle (8,3%)(Ballert, 2009) Mais peut-il être prédit par le BUD pré-opératoire? Information à la patiente : fonction sphinctérienne, fonction detrusorienne Si incontinence urinaire patente ou masquée Données cliniques essentielles Données manométriques : Arguments pour le faire dans le même temps : bonne fonction sphinctérienne? Bonne contracilité.

Incontinence Urinaire Patente Avec geste urinaire combiné Sans geste urinaire (ou geste différé) Persistance IUE Urgenturie de novo Dysurie de novo Persitance IUE Dysurie de novo Guéries de leur IUE sans geste urinaire Voie Haute /Burch(Costan ti ni J Urol 2008) NP1-2 13/24 (54,2%) 2/24 (8,3%) 1/24 (4,16%) 9/23 (39,1%) 1/23 (4,3%) 14/23 (60,9%) Voie Basse /TVT (BorstadInt Urogynecol J 2010) NP1 4/87 (4,59%) - 5/87 (5,74%) 53/94 (56%)  2/94 (2,12%)  25/94 (26,5%) Plusieurs études essayent de répondre a la question: Deux de niveau de preuve 1. La première de Borsdat retrouve un gain net au traitement de l’incontinence dans le meme temps avec plus de 95 % de guérison dans le geste immédiat versus 56%. Mais on peut quand meme constater que 26 % seront guérie sans aucun geste associé sans geste de plicature Le deuxiéme etude celle de Costantini ne plaide pas en faveur du traitement dans le meme temps avec 54% des patientes qui sont encore incontinentes malgres le burch et 60 % de patientes guéries sans qu’elle n’ait eut aucun geste. Le defaut principale de cette etude etant le faible effectif. On peut quand meme s’étonner du resultats sur la continence de la procedure de Burch qui est tres ene dessous des resultats habituels. Les autres etudes qui ont un niveau de preuve beaucoup plus faible sont clairement en faveur d’un traitement dans le meme temps. Mais on sait aujourd’hui que le taux de complications d’une bandelette en terme de dysurie, obstruction ,infections est autour de 10% ce qui n’apparaît pas sur ces etudes qui sont retrospectives.

Incontinence Urinaire Masquée Geste Urinaire associe Pas de geste urinaire associé Geste Urinaire associé Complications Pas de geste urinaire Voie Haute Burch (Etude Care, Brubaker Int Urogynecol 2008) NP1 23% d’IUE (157) 44% d’IUE (165) 56% de patientes guéries HAV=32% HAV=38% Voie Basse TVT (Wei J, NEJM 2012) NP1 23% d’IUE 49,4%d’IUE 5% de TVT IU: 31 % Dysurie: 3,7% Abl TVT: 2,4% IU: 18% Dysurie: 0% Voie Basse (Ennemoser, Int Urogynecol 2012) NP4 28%d’UIE (88) Suivie 5,7 ans 7% de TVT L’etude Care qui est l’étude de référence et qui compare voie haute avec ou sans burch montre une différence de 20% sur l’incontinence entre les groupes traités. Il y a un benefice a associer un geste prothylactique avec un taux qui passe de 23 à 44%. Mais on peut lire l’etude d’une autre maniére en disant que 23% des patientes continentes en preop et qui ont eut un burch prophylactique ont tout de meme developpee une iue. Cela relativise l’interet d’un geste prophylactique qui a de toute facon une certaine morbidité meme si il n’a pas ete décrite dans cette etude. Depuis plus de 10 ans la bandeletten sous urétrale est devenue la reference pour la cure d’IUE. Elle est donc propose en association dans certaines études Wei dans son etude retrouve un taux d’incontinence plus faible à 3 mois et à 12 mois dans le groupe TVT. Mais il faut traiter 6 femmes qui ne souffre pas d’IUE avant pour eviter 1 cas d’incontinence post op. Le benefice sur le plan individuel doit etre contre balance par les effets secondaires d’un tvt ou tot. De plus en fin d’étude seul 5% des patientes desire un TVT ce qui reste bas si l’on compare au 2,4 % d’ablation de bandelette necessaire pour obstruction. On peut donc se poser la question de le pertinence clinique de ces taux d’IUE post opératoire. On peut se poser la question de savoir si ces patientes se contentent purement et simplement d’un etat qui leur évite une nouvelle chirurgie pour etre finalement satisfaite. C’est une possibilités que l’on ne peut exclure. L’etude d’ennemoser confirme qu’a long term en en cas d’IUE masquée le taux d’iUE post opératoire reste modéré à 28% et avec simplement 5% qui auront un TVT Dans leur etude Svenningsen et borsdat ne trouve pas de test suffisament efficace pour determiner un marqueur individuel pour le risque d’incontinence apres cure de prolapsus. Son étude confirme l’association d’iue occulte et une iue post op. Mais le risque de devoir etre traiter tombe à 4%. Le taux actuel varie de 5 à 20% .L’etude de Svenningsen retrouve 9% avec une recherche approfondie et tpus les test negatifs sur plus de 137 patientes

Conclusion Le BUD ne permet à lui seul prédire le risque de troubles mictionnels post-opératoire Il ne permet pas à lui seul de préciser l’indication de cure d’incontinence d’effort associé Mais il apporte des données supplémentaires à la clinique Pour informer la patiente Contractililité vésicale Hyperactivité detrusorienne Fonction sphinctérienne Et donc raisonner pour préciser l’indication opératoire