Asthme aigu grave de l’enfant CAMU 2002-2003

Définitions Asthme instable : crises pluriquotidiennes, gêne respiratoire limitant l’effort, moindre sensibilité aux bêta2, Asthme aigu grave : toute crise d’asthme persistant malgré l’administration de 3 aérosols successifs, Asthme aigu très grave : pause ou arrêt respiratoire, troubles de conscience, hypercapnie > 50 mmHg, Asthme suraigu : crise survenant de manière explosive, asphyxie en quelques minutes avec ventilation mécanique nécessaire en moins de 3 heures.

Epidémiologie L’asthme = 10% de la population pédiatrique, 5 à 6% des CS d’urgence, 1% d’AAG, Mortalité = 60 à 100 cas par an en France, dont 3 à 5% entre les 5-35 ans, Décès par AAG : en dehors de l’hôpital, par anoxie cérébrale et arrêt cardiorespiratoire, par mauvaise appréciation et mauvaise adaptation thérapeutique, Facteurs favorisants : infection des VA, mauvaise compliance vis-à-vis du TTT de fond, surveillance insuffisante, stress psychologique, exposition massive à un allergène

Identification des patient à risque Âge < 4 ans et adolescents, Période suivant la sortie d’hospitalisation pour AAG, Arrêt des corticoïdes, Augmentation des bêta 2 Variabilité diurne des symptômes ou du DEP (>20%), Nécessité dune cortocthérapie orale et d’une qté importante de bêta 2 Multiples CS aux urgences, malgré une corticothérapie orale, ATCD d’ AAG, Hypersensibilité à un allergène ou d’un stress psychologique, Mauvaise compliance au TTT ou déni de la maladie, dépression, non-reconnaissance de l’aggravation clinique par le patient ou son entourage.

Signes cliniques FC > 140/mn, FR > 50 à 60/mn, DEP difficile avant 5 ans, Auscultation pauvre, Mise en jeu des muscles accessoires (SCM), balancement thoraco-abdominal, Ti/Te = 1, Cyanose, sueurs, (pouls paradoxal), Impossibilité de parler, d’émettre un son, de tousser, Difficultés d’alimentation chez le nourrisson +++

Examens paracliniques Mesure de la SaO2 par oxymètre de pouls, GDS en veineux chez l’enfant, RP : complications barotraumatiques et diagnostic différentiel.

Diagnostics différentiels Corps étranger Bronchiolite Choc anaphylactique laryngites

Traitement (1) Lutter contre l’hypoxie Lever le bronchospasme Traiter l’inflammation bronchique Hyperhydratation IV Kinésithérapie respiratoire

Traitement (2) Position assise ou demi-assise Oxygénothérapie pour SaO2 > 92% / masque haute concentration débit 9 l/min Aérosols de bêta2stimulants : 1 bouffée/3 Kg/pds, max 12 bouffées via chambre d’inhalation ou par nébulisation, sous 6 à 8 L/min. d’O2, après dilution dans 4 mL de NaCl 9 ‰ de : 1 dosette de VENTOLINE 1,25 mg (< 12,5 kg), 2,5 mg (> 12,5 kg et < 25 kg) ou 5 mg (> 25 kg) ou de 2 gouttes/kg de BRICANYL unidose (10 gouttes mini à 1 unidose maxi) et un anticholinergique : ATROVENT : 1 unidose enfant (0,25 mg) < 6 ans ou adulte (0,50 mg) > 6 ans

Traitement (3) Salbutamol IV : Après échec de la voie inhalée Dose de charge de 5 à 15 microg/kg IVL 10mn, puis 0,1 à 0,5 microg/kg/mn à augmenter progressivement jusqu’à 5 microg/kg/mn, Surveillance en USI, ionogramme+++ Corticothérapie IV : 1 à 2mg/kg/6h, maximum, Hyperhydratation 2 à 3l/m2/j en rajoutant du KCl Autres : adrénaline, sulfate de mg++ (25mg/kg en 20mn). kinésithérapie : après levée du bronchospasme.

Traitement (4) Indication d’intubation : Exceptionnelle Après traitement maximal Hypercapnie = intubation Seul facteur prédictif = troubles de conscience Par opérateur confirmé « séquence d’induction rapide » : curare d’action rapide + sédatif puissant, (Kétamine, célocurine) Avec préoxygénation+++ et remplissage, Seringue d’adrénaline préparée.

Conclusion Stratégies bien définies Différentes thérapeutiques bien connues et modalités d’administration efficaces Pas de nouvelles molécules récentes Difficultés : reconnaissance, éducation des patients de leur famille et du personnel médical.