Score de NNIS : Une estimation du risque infectieux post-opératoire Dr Guillaume Kac Hygiène Hospitalière Groupe hospitalier HEGP-Broussais

Les risques l’infection du site opératoire (ISO) Rappel ISO : infection concernant le site opératoire. Dans les 30 jours suivant l’intervention (cas général) Dans l’année suivant l’intervention (si mise en place de matériel prothétique). 3 grands types d’ISO : Superficielle. Profonde. Organe-espace.

Les risques d’ISO Liés aux patients : Liés à l’équipe chirurgicale. État de santé (immuno-dépression, diabète, obésité, tabac,…) Traitements (corticoïdes, immuno-dépresseurs). Liés à l’équipe chirurgicale. Liés au type d’intervention.

Voies de contamination du site opératoire À partir des bactéries du patient : Flore cutanée +++ (incision) Bactéries présentes, de nature et en quantité variables en fonction du site d’intervention : Si tube digestif : inoculum bactérien très important. Si PTG sans antécédent : intervention sur un site stérile. À partir des bactéries de l’équipe chirurgicale. Mains Desquamation cutanée. À partir des bactéries de l’environnement.

Prévention des ISO Préparation cutanée de l’opéré. Douche(s) pré opératoire(s). Antisepsie de la peau : sur une surface large au niveau et autour du site d’incision. Double couche d’ATS (de la même gamme que celui de la douche pré op.), avec séchage entre les deux couches. Dépilation : à éviter Si nécessaire : Tondeuse Chimique Rasage normalement proscrit.

Prévention des ISO Prévention de la contamination à partir de l’équipe chirurgicale. Hygiène des mains : Lavage chirurgical des mains. Antisepsie chirurgicale des mains (utilisation d’une SHA, diminution de la durée de la technique). Habillage +/- poussé en fonction du type de chirurgie. Prévention de la contamination à partir de l’environnement. Maîtrise de la qualité de l’air. Maîtrise de la qualité de l’eau. Antibioprophylaxie.

Principe du score de NNIS Le score de NNIS prend en considération : L’état de santé général du patient (score ASA). Le site d’intervention (classe de contamination). Le déroulement de l’intervention (durée par rapport aux durées des interventions de même type).

Le score ASA Score utilisé en anesthésie (état général) ASA = 1 : patient en bonne santé. ASA= 2 : patient avec une pathologie générale modérée : Bronchite chronique. Obésité modérée,… ASA = 3 : patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante. DID Insuffisance coronarienne avec angor.,… ASA = 4 : Patient avec une maladie générale invalidante, engageant le pronostic vital. Insuffisance cardiaque sévère. Angor rebelle, Cancers,… ASA = 5 : Patient moribond.

Classes de contamination d’Altemeier Principe : Basée principalement sur la contamination initiale du site opératoire (au moment de l’incision). Plus le site opératoire est contaminé au départ, plus le risque d’ISO est élevé. Flores humaines : Digestive : principal réservoir humain en bactéries, en particulier à l’étage intestinal (colon +++). Cutanée. Oro-pharynx Bouche Vagin … Possibilité de contaminations externes : Plaies souillées de terre ou de matières fécales. Corps étrangers,…

Classes de contamination d’Altemeier Classe I : « Propre » Absence de germe (sites « stériles »). Critères : Absence de traumatisme ou d’inflammation. Pas d’ouverture des voies aériennes, digestives ou génito-urinaires. Exemples : Ophtalmologie en l’absence de corps étranger, d’infection, ou de colonisation par certains germes (S. aureus, P. aeruginosa,…). Chirurgie cardiaque (en l’absence d’endocardite). Implantation de prothèses articulaires en l’absence d’inflammation ou d’infection.

Classes de contamination d’Altemeier Classe II : « Propre - contaminée » Critères : Ouverture minime des voies digestives, respiratoires,ou génito-urinaires. Exemples : Appendicectomie. Chirurgie de l’oropharynx Chirurgie génitale. Chirurgie des voies biliaires en absence de cholécystite. Chirurgie des voies urinaires en absence d’infection urinaire.

Classes de contamination d’Altemeier Classe III : chirurgie « contaminée ». Critères : Ouverture large des voies digestives. Plaie récente datant de moins de 4 heures. Infection pré-existante. Exemples : Fracture ouverte datant de moins de 4 heures. Chirurgie biliaire ou urinaire avec liquides infectés.

Classes de contamination d’Altemeier Classe IV : Chirurgie « sale » : Critères : Inflammation aiguë au niveau du site. Abord d’une collection de pus. Contamination par des matières fécales. Plaie ouverte depuis plus de 4 heures, contenant des produits nécrotiques, des corps étrangers, des matières fécales. Exemples : Fracture ouverte souillée, datant de plus de 4 heures. Péritonite.

Durée d’intervention Pour chaque type d’opération. Existence de données multicentrique sur les durées d’intervention. Identification de la durée correspondant au percentile 75 des durées d’intervention.

Exemples de P75 1 heure : 2 heures : 3 heures : 4 heures : 5 heures : Appendicectomie Césarienne 2 heures : Cholécystectomie Hernie Fracture ouverte Splénectomie 3 heures : Prothèse articulaire Chirurgie vasculaire Chirurgie thoracique Chirurgie du rachis 4 heures : Prostate Neurochirurgie Voies biliaires, foie, pancréas 5 heures : Chirurgie cardiaque Chirurgie coronaire

Calcul du score de NNIS Le score de NNIS varie de 0 à 3. Il prend un point si : Le score ASA est > 2 La classe de contamination est « contaminée » « sale » La durée de l’intervention est supérieure au P75 des durées d’interventions du même type.

Taux d’ISO selon le score NNIS % [Culver, Am J Med, 1991]

Répartition des services selon le taux d’ISO en NNIS-0 (149 services avec au moins 100 interventions) Réseau INCISO

Répartition des services selon le RSI Logit Pi = α + β1* score ASA + β2* classe de contamination + β3* durée opératoire + β4*ambulatoire*suivi + β5* ambulatoire+ β6* suivi+ β7*durée préopératoire+ β8* type intervention + β9*suivi*type intervention+ β10*âge*score ASA + β11*durée opératoire*type intervention + β12* procédures multiples+ β13* âge *type intervention 149 services