DESC REANIMATION MEDICALE MONTPELLIER Février 2009 Arginine vasopressine et choc hémorragique au cours du traumatisme crânien DESC REANIMATION MEDICALE MONTPELLIER Février 2009 Sébastien Moschietto DES cardiologie

Lésions cérébrales primitives Physiopathologie Lésions cérébrales primitives Œdème cérébral Ischémie cérébrale ACSOS Hypotension hémorragie

Optimisation de l’hémodynamique Optimisation de la perfusion cérébrale Réduction des ACSOS

Remplissage vasculaire & vasopresseurs

Arginine vasopressine Peptide Action anti-diurétique Action vasopressive Fonction de l’expression des différents récepteurs V1, V2 & V3

Propriétés vasopressives Choc vasoplégique : Argenziano & al circulation 1997 Choc hémorragique: Morales & al circulation 1999 Arrêt cardiaque : Wenzel &al NEJM 2004

Objectifs de l’étude Restauration d’une hémodynamique efficace plus rapide avec l’AVP Amélioration de la perfusion cérébrale avec l’AVP Comparaison de 2 stratégies , remplissage et AVP continue versus AVP précoce

Etude animale Randomisée Aveugle Modèles porcins Sédatés ventilés Traumatisme crânien Hémorragie Ischémie cérébrale EEG

2 modèles expérimentaux animaux Sédatés avec kétamine et fentanyl Kt arteriel PIC Traumatisme cranien Suivi d’un choc hémoragique prélevement de 35ml kg de sang avec ischémie cérébrale attesté par EEG

Paramètres recueillis Pression artérielle moyenne sanglante Pression intra-crânienne avec mise en place transducteur intracrânien Mesure de la PO2 tissulaire cérébrale Evaluation de la vaso-réactivité cérébrale avec mesure de la PIC après inhalation de CO2

Série 1 19 porcs TC & choc hémoragique 16 SURVIVANTS

Série 1 16 survivants 10ml/kg NACL 8 NACL + placebo NACL+ AVP PAM 60

Pression artérielle moyenne

Diminution des besoins en remplissage Remplissage avec pour but atteindre PAM de 60 mmHg Groupe placebo: 243 +/-12 ml/kg Groupe AVP: 113 +/- 7 ml/kg P<0,001

Pression intra crânienne Inhalation de CO2

Amélioration de la vasoréactivité cérébrale Appréciée par la mesure de la PIC après inhalation de CO2. Pic sous AVP : 7 +/- 2 mmHg Pic sous placebo: 26 +/- 3 mmHg P<0,001

TC & choc hémorragiques Série 2 15 porcs TC & choc hémorragiques 10 survivants

Série 2 1O survivants 10 ml/kg NACL placebo 5 3 décès 2 survivants AVP BOLUS Pas de décès

Evolution de la pression de perfusion cérébrale

Conclusion Réduction des besoins en remplissage avec utilisation de l’AVP Diminution de la PIC Amélioration de la vaso-réactivité cérébrale Administrée précocement semble réduire la mortalité

Pression intra-crânienne Mécanismes Pression systémique Pression intra-crânienne Réduction remplissage

Réduction des cytokines inflammatoires par agonistes V1 Zaho j neurosci 2004

Limites Modèles animaux Sédation Ventilation Pas de comparaison avec les autres vaso-presseurs

Dans la pratique? Utilisation de vasopresseurs plus précoce? Remplissage massif seul associé à une surmortalité Fowler Emerg Med Clin N Am 2002 Bivkel NEJM 1994 Pas de supériorité de l’AVP versus noradadrénaline. Feinstein J Am Coll Surg 2005