« L’ordre de passage » 1- Programmation d’un opéré - La programmation opératoire et l’ordre de passage : une spécificité française ? - Un ordre de passage, pourquoi ? - Conditions d’une programmation sans contraintes liées au statut infectieux du patient 2- Conduite à tenir après un malade septique Séminaire sur le membre inférieur Hôpital A. PARE B. Cottard-Boulle/ EOH / 25 mai 2009

1- Programmation d’un opéré

Programme opératoire Pivot de l’organisation du bloc, permet de gérer les flux (patients, personnel, matériel) Basée sur une interface entre les consultations (chirurgie et pré-anesthésie) et le bloc, pour un programme prévisionnel, réajustable à J-1 (reports, annulations, ajouts) Les règles de fonctionnement sont inscrites dans la charte du bloc opératoire Circulaire n°DH/FH/ n° 2000-264 du 19 mai 2000 La régulation à J0 appartient au CS du bloc (déroulement du PO, gestion des imprévus, maintien de la sécurité)

Programmation d’un opéré L’ORDRE DE PASSAGE CTINILS 16 janvier 2007 (groupe de travail mars 2006) HCSP (haut conseil de santé publique) 7 juillet 2007 Rapport sur l’opportunité d’instaurer un ordre de passage lors d’actes invasifs programmés pour les patients porteurs de virus hématogènes http://www.hcsp.fr

Transmission de virus hématogènes en milieu de soins VIH – VHC – VHB Patient « contaminé » Patient Soignant contaminé Soignant

Mode de transmission de virus hématogènes en milieu de soins Transmission « contact » avec un liquide biologique contaminé - Mains (AES…) - Matériel, produit... - Surfaces - ... Non respect des précautions standard

L’ordre de passage, une spécificité française ? Situation analogue pour les patients porteurs d’un virus hématogène et pour les patients dits « septiques », classe de contamination III ou IV (contaminée ou sale)

L’ordre de passage, une spécificité française ?

L’ordre de passage, une spécificité bien française

L’ordre de passage, en France : « Il n’est plus recommandé de prévoir un bloc opératoire pour les chirurgies septiques... » « A condition d’utiliser des techniques appropriées, il n’y a pas d’augmentation du risque infectieux quand une chirurgie propre est réalisée après une chirurgie septique »

Un ordre de passage, mais pourquoi ?

Recommandations françaises sur « l’ordre de passage » :

LES CONDITIONS DE LA PROGRAMMATION SANS CONTRAINTES LIEES AU STATUT INFECTIEUX DU PATIENT

Pour une programmation sans contraintes liées au patient Facteurs de risque liés au patient Flore endogène Prévention du risque Préparation cutanée - Douche 2 h avant - Détersion/rinçage/séchage /désinfection avec un antiseptique alcoolique (conférence de consensus mars 2004)

Pour une programmation sans contraintes liées au patient Prévention du risque - Tenue vestimentaire adaptée : masque, coiffe, pas de bijoux, tenue chirurgicale et gants stériles - Désinfection conforme des mains (bon équipement) - Limitation du nombre de personnes, pas de va et vient pendant l’intervention, portes maintenues fermées Facteurs de risque liés au personnel - Micro-organismes se disséminant dans l’air (sphère ORL, cheveux, peau découverte) - Hygiène des mains - Comportement de l’équipe Précautions standard

Pour une programmation sans contraintes liées au patient Prévention du risque - selon protocole validé - Utilisation de SHA, gants, gestes aseptiques - Respect des séquences de déconditionnement des instruments (temps opératoires) Facteurs de risque liés au processus opératoire Administration de l’antibioprophylaxie (15 à 60 minutes avant l’incision) - Technique anesthésique - Contamination de l’instrumentation, hors flux laminaire Précautions standard

Pour une programmation sans contraintes liées au patient Facteurs de risque liés à l’environnement - Traitement et qualité de l’air (recommandations SFHH octobre 2004) - Bionettoyage de l’ensemble des surfaces d’anesthésie et de chirurgie entre 2 patients - Produits nettoyant et/ou désinfectant - Instruments ou DM conformes Prévention du risque - ISO 5 à 7 selon le type de chirurgie fermeture des portes indispensable - Conforme aux recommandations actuelles (protocole validé et évalué régulièrement) - Utilisation et gestion conforme aux bonnes pratiques (dilution, conservation) - Prédésinfection après utilisation, - Stérilisation en SC, stockage, conservation, prise en compte du risque ATNC - Désinfection, rinçage et stockage selon objectif Précautions standard

Qualité de l’air au bloc opératoire Recommandations d’experts octobre 2004 www.sfhh.net

« Qualité de l’air au bloc opératoire » Recommandations d’experts / www.sfhh.net

Air et risques infectieux Place de l’air parmi les autres facteurs de survenue de l’ISO RA1 : La place de l’air parmi les autres facteurs de survenue d’ISO n’est pas bien quantifiée quel que soit le type d’étude (expérimentale ou observationnelle). Accord fort RA2 : Parmi les différents types de chirurgie, la place de l’air dans la survenue des ISO est le mieux démontrée dans la chirurgie prothétique orthopédique. Accord très fort « Qualité de l’air au bloc opératoire » Recommandations d’experts / www.sfhh.net

Air et risques infectieux Niveaux de risque en fonction de la classe de chirurgie RA17: En chirurgie de classe 2, 3, 4, la majorité des infections ont pour origine les flores du patient. La maîtrise de l’aérobiocontamination n’est de ce fait pas décisive dans la prévention de l’ISO. Accord RA18 : En chirurgie propre, l’intérêt du flux unidirectionnel n’a été étudié et démontré que pour la pose de prothèse articulaire. Accord RA19 : Pour les interventions chirurgicales autre que les prothèses articulaires il n’y a pas de preuve scientifique pour recommander l’utilisation du flux unidirectionnel pour la prévention des ISO. Accord « Qualité de l’air au bloc opératoire » Recommandations d’experts / www.sfhh.net

Bonnes pratiques pour la qualité de l’air Rôle des différents circuits dans la maîtrise de l’aérobiocontamination RA33 : Il n’y a pas lieu de prévoir de double circuit (propre/sale; stérile/non stérile) dans un bloc opératoire. Accord très fort RA34 : Des circuits simples, de type « marche en avant » ou « asepsie progressive » incluant la notion de « douanes » ou de « barrières », y compris sur le plan aéraulique, sont recommandés. Accord très fort RA35 : En cas de bloc dédié à l’activité ambulatoire, celui-ci doit répondre aux mêmes exigences qu’un bloc classique, en prévoyant, un circuit patient plus « ouvert » vers l’extérieur du bloc (accueil , salle d’attente, box de consultation). Accord très fort « Qualité de l’air au bloc opératoire » Recommandations d’experts / www.sfhh.net

Aérobiocontamination - ordre de passage et statut infectieux RA45 : dans une salle d’opération pourvue d’un traitement d’air, l’ordre de passage en salle d’opération selon le statut infectieux du patient n’a pas d’influence sur l’aérobiocontamination, si les recommandations d’hygiène et de prévention des ISO sont respectées. Accord « Qualité de l’air au bloc opératoire » Recommandations d’experts / www.sfhh.net

2- Conduite à tenir après un malade septique Elle est la même que pour un patient non septique

Entretien des surfaces entre 2 interventions Après le départ du patient : Evacuation des DM propres Evacuation des DM souillés (prédésinfection) Evacuation des déchets solides et liquides (sacs et poches fermés) FERMER LES PORTES (qualité du traitement de l’air) Nettoyage et désinfection de l’ensemble des surfaces hautes des surfaces d’anesthésie (beaucoup de DM à UU) des surfaces « chirurgicales » Nettoyage et désinfection du sol Tenue vestimentaire, comportement et hygiène des mains irréprochables

Entretien des surfaces entre 2 interventions Intérêt du respect d’un « repos » de la salle d’opération, entre 2 interventions – Intérêt du respect d’un repos hebdomadaire concernant l’activité d’un bloc opératoire

Conclusion Le programme opératoire ne doit plus tenir compte du caractère septique des patients. L’absence d’ordre de passage n’est plus opposable. Cependant, la décision reste subordonnée à l’avis de l’opérateur La maîtrise du risque de transmission croisée (entre opérés) est fonction de l’observance rigoureuse des précautions standard et de la qualité du traitement d’air de la salle d’opération, en particulier en chirurgie orthopédique