FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008 Voies biliaires FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008

Rappels Anatomie Fonction exocrine du foie : sécrétion de bile Sécrétion de bile dans les voies biliaires Intrahépatiques Extrahépatiques Principale : canal hépatique commun, cholédoque Accessoire : vésicule biliaire, canal cystique La bile est excrétée dans le 2nd duodénum, participe à la digestion

Définitions Lithiase biliaire : formation de calculs dans les voies biliaires Colique hépatique : douleurs abdominales par distension aigüe des voies biliaires Cholécystite aigüe : infection de la vésicule biliaire Angiocholite aigüe : infection de la voie biliaire principale

Lithiase biliaire

Physiopathologie de la lithiase biliaire Stockage de bile dans la vésicule biliaire entre les repas Bile = mélange équilibré Eau et électrolytes Acides biliaires Cholestérol et phospholipides Pigments biliaire = Bilirubine

Déséquilibre → boue (sludge) → formations de calculs Calculs biliaires : Cholestéroliques +++ 80% Pigmentaires 20% Autres rares Calculs vésiculaires > cholédociens > hépatiques Migration lithiasique+++

Epidémiologie Prévalence 5 millions en France 80 000 patients opérés/an en France

Facteurs de risque ↗ avec age maximum 60-70 ans Ethniques indiens amérique du nord ↗ avec age maximum 60-70 ans 2♂ / ♀ grossesse++ Obésité Régime alimentaire hypercalorique Médicaments statines, fibrates, oestroprogestatifs Malabsorption intestinale Crohn, résection iléon terminal, court circuit intestinal …

Colique hépatique

Etiologies Lithiase biliaire++++ Autres rares : Tumeur des voies biliaires Tumeur de l’ampoule Vater Parasitose hémobilie

Clinique Douleur abdominale épigastrique > hypochondre droit, début brutal, intermittente, irradiation scapulaire droite, gène l’inspiration profonde Signe de Murphy Pas de fièvre++ pas d’ictère++

Evolution Résolution spontanée en quelques Heures Récidive Complications : cholécystite aigüe, migration dans la voie bilaire principale, angiocholite aigüe, pancréatite aigüe …

Paraclinique Souvent inutile, à faire en externe ASP : calculs radio opaques ~ 15% Echographie abdominale +++: calculs bilaires, dilatation des voies biliaires TDM abdominopelvienne

Traitement de la crise = médical symptomatique Traitement antalgique adapté à EVA Paracétamol → morphine Antispasmodiques AINS en l’absence de contre indication Per os ou IV

Traitement chirurgical prophylactique Intervention sous anesthésie générale Cholécystectomie à froid Cœlioscopie > laparotomie Surveillance post opératoire Risques hémorragiques, fuites biliaires

Cholécystite aigüe

Etiologies 90% Lithiasique +++ 10% Autres : Traumatiques Post opératoires Réanimations Typhoïde SIDA……..

Physiopathologie Obstruction du canal cystique par un calcul → ↗ pression vésiculaire → inflammation œdème hydrocholécyste → surinfection biliaire → infection paroi vésiculaire cholécystite purulente, emphysèmateuse → nécrose ischémique cholécystite gangréneuse→ perforation vésiculaire

Clinique ATCD de lithiase bilaire Douleur de colique hépatique > 6H dans l’hypochondre droit Nausées vomissements Fièvre Défense hypochondre droit

Paraclinique Biologie : Imagerie : Hyperleucocytose Syndrome inflammatoire Bilan hépatique le plus souvent subnormal Imagerie : Echographie abdominale+++

Evolution Guérison spontanée Complications : Choc septique Péritonite bilaire Abcès sous hépatique Fistules bilio-digestives → iléus bilaire

Traitement Traitement médical Mise à jeûn, perfusion hydratation parentérale, antalgiques IV adaptés Antibiothérapie parentérale IV jusqu’à 48h d’apyrexie Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, température, EVA.. Signes de Gravité = Chirurgie urgence

Traitement chirurgical Cholécystectomie sous anesthésie générale Cœlioscopie ou laparotomie Peut être réalisé En urgence Idéalement à la 48e heure A froid ~ 1-2 mois Surveillance des patients opérés Risques hémorragiques, fuites biliaires

Angiocholite

Etiologies Lithiase biliaire+++ migration d’un calcul vésiculaire, enclavé dans le cholédoque Autres rares: Tumeur des voies biliaires Tumeur de l’ampoule Vater Parasitose Hémobilie Iatrogène après cathétérisme biliaire

Physipathologie Obstruction du cholédoque → stase biliaire → surinfection biliaire → infection des parois des voies biliaires → abcès hépatiques….

Clinique Triade chronologique 1. Douleur de colique hépatique 2. Fièvre 3. Ictère

Paraclinique Biologique : Hyperleucocytose Syndrome inflammatoire Perturbations du bilan hépatique+++ Prélèvements bactériologiques : hémocultures répétées aux pics fébriles/frissons Echographie / TDM abdominopelvien

Traitement Traitement du sepsis+++ médical Mise à jeûn, perfusion hydratation parentérale, antalgiques IV adaptés Antibiothérapie parentérale IV jusqu’à 48h d’apyrexie Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, température, EVA..

Au terme du traitement médical.. Explorations de la voie biliaire principale pour rechercher des calculs par Echographie TDM CholangioIRM Echoendoscopie Cholangiographie rétrograde endoscopique

S’il persiste des calculs.. Traitement endoscopique sous anesthésie générale sphinctérotomie, extraction puis chirurgical cholécystectomie dans un second temps Traitement chirurgical d’emblée avec extraction des calculs cholécystectomie et cholédocotomie extraction des calculs ou dérivation bilio-digestive Surveillance post-opératoire

Histoire naturelle des calculs biliaires Asymtomatiques+++ Cholécystite aigüe→fistule bilio-digestive→iléus bilaire Cholécystite chronique→cancer Obstruction canal cystique Calculs vésiculaires Colique hépatique Ictère cholestatique par obstruction Obstruction cholédoque angiocholite Obstruction Wirsung→pancréatite aigüe