TRAITEMENT DES INFECTIONS A PSEUDOMONAS François Dufour DESC Réanimation Médicale Saint Etienne

Pseudomonas : caractéristiques BG- aérobie strict Pathogène opportuniste Ubiquitaire : sol, plantes, eau +++ Peut coloniser tube digestif, zones cutanées humides et oropharynx Nbses espèces, le + fréquent : P. aeruginosa

Pouvoir pathogène Responsable majeur d'infections nosocomiales (3ème ou 4ème rang) Pathogène opportuniste : - Réa - Neutropénie - Mucoviscidose Site des infections : pneumopathies, IU, infections cutanées, ISO ...

Résistance aux Antibiotiques Naturellement peu sensible - céphalosporinase naturelle - faible perméabilité Capacité d'acquisition de mécanismes de R pouvant coexister - résistance enzymatique - efflux - imperméabilité Transfert de gènes codant pour la résistance ( plasmides, intégrons )

Résistance aux Antibiotiques (2) Résistance naturelle : - aminopéni (± ac. Clav.) - C1G, C2G, certaines C3G - kanamycine - ATB inactifs sur BGN Résistance acquise possible à tous les ATB auquels P. aeruginosa peut être sensible

Molécules utilisables : β Lactamines Carboxypénicilline (ticarcilline) ± inhibiteur β-lactamase (ac. clavulanique) Ureidopénicilline (pipéracilline) ± inhibiteur β-lactamase (tazobactam) Carbapénèmes (imipénème, méropenème) Céphalosporines (céfépime, ceftazidime) Monobactam (aztréonam)

Molécules utilisables : autres Aminosides tobramycine, amikacine, gentamycine Fluoroquinolone ciprofloxacine Autres colimycine, fosfomycine, rifampicine

Objectifs du traitement Guérir le malade Eradiquer les bactéries Eviter émergence souches résistantes Eviter effets secondaires

Traitement empirique Surmortalité (bactériémies à pyo) mortalité à J30 : 43.3% vs 27.7% si ttt initial bien conduit Kang & Al., CID 2003 mortalité hospitalière : 30.7% vs 17.8% si ttt initial bien conduit Micek & Al., AAC 2005 Mono ou Bithérapie ? - élargir le spectre - augmenter la bactéricidie - effet additif (synergique ?) - réduire le risque d'échec par sélection de mutants résistants

Bactériémies : Mono vs Bithérapie Safdar & Al., Lancet Infect. Dis. 2004

Bithérapie : composition ATB [c]-dépendant + ATB temps-dépendant β-lactamine Aminoside > ciprofloxacine Neuhauser & Al., JAMA 2003

Données sensibilité : GERPA 2004

Evolution sensibilité GERPB 94-99 & GERPA 2004

Quelle β lactamine ? Fonction : - écologie locale - ATB préalable - ATCD patient / pseudomonas - localisation infection Rotation ? Lepper & Al., AAC 2002

Durée du traitement Pas de consensus Durée bithérapie : réduction inoculum < 10000 Env. 3-5 jours Après : β-lactamine seule

Pseudomonas multi-R 13333 souches de P. Aeruginosa (93-02, USA) Multi-R : R à 3 ATB parmi : ceftazidime, imipénème, ciprofloxacine, tobramycine Osbritch & Al., Antimicrob Agents Chemother. 2004

Autres possibilités thérapeutiques Ceftazidime ou cefepime haute dose Fosfomycine Rifampicine Colimycine IV / Aérosols Bedos, AFAR 2003

Colimycine IV 2.5-5 mg/kg/j en 2-3 fois, ajustement si IRn Pyo multi-R et acinetobacter 58 % évolution favorable Levin & Al., CID 99 Etude rétrospective, 43 cas Pyo multi-R et acinetobacter 74,4 % amélioration 18.6 % IRn Michalopoulos & Al., Clin Microbiol Infect. 2005

Conclusion Infections graves - antibiothérapie précoce, efficace, bactéricide - biantibiothérapie Prévention - limiter la sélection de mutants résistants - limiter la transmission : hygiène hospitalière