Myélome Dr Poirée Décembre 2011

Définition Maladie de Kahler Infiltration plasmocytaire maligne de la moelle osseuse Produisant une immunoglobuline de façon inadaptée Ig qui est un facteur d’activation des ostéoclates

Epidémiologie Cancer rare, responsable en France de 1 % de mortalité par cancer, avec une incidence de 2 cas par 100 000 habitants et par an. Il touche plus souvent l’homme que la femme.

Epidémiologie L’âge moyen de survenue est de 63 ans. Rare avant 40 ans, il ne concerne jamais l’enfant. Son étiologie est pour l’instant inconnue et aucun facteur de prédisposition n’est actuellement identifié. Quelques rares cas familiaux ont été décrits.

Prolifération monoclonale de plasmocytes malins. Monoclonalité mise en évidence par des techniques d’immuno-fluorescence (tous les plasmocytes produisant le même type de chaîne lourde et de chaîne légère) et de biologie moléculaire (tous les plasmocytes possédant le même réarrangement de chaînes des Immunoglobulines).

Maladie à cinétique de croissance tumorale lente avec un temps de doublement très long, s’échelonnant sur plusieurs mois, voire des années, à sa phase initiale.

La prolifération plasmocytaire s’accompagne : d’une inhibition de la lymphopoïèse B normale avec, pour conséquence, une diminution du taux des immunoglobulines polyclonales et une susceptibilité accrue vis-à-vis des infections bactériennes

d’une suppression de l’hématopoïèse normale ; d’une augmentation de la résorption ostéoclastique responsable des manifestations osseuses de la maladie et de l’hypercalcémie, médiée par des facteurs solubles regroupés sous le nom d’ " osteoclast activating factors ". Ce terme regroupe un ensemble de molécules d’origines cellulaires diverses et de structures différentes stimulant l’activité des ostéoclastes et incluant : l’interleukine 1 – bêta ;le " tumor necrosis factor " (TNF); l’IL6 - dans la grande majorité des cas, il existe de façon parallèle une inhibition de l’ostéoformation.

Le plasmocyte tumoral produit et libère dans la circulation une immunoglobuline complète, de structure normale, ou seulement une chaîne légère. La production de cette immunoglobuline est relativement fixe d’un plasmocyte à l’autre et a permis, en tenant compte de la durée de vie de cette immunoglobuline, d’apprécier la masse tumorale (en nombre de cellules myélomateuses par m2) et d’aboutir à la classification de Salmon et Durie.

Lorsque le taux d’immunoglobuline est important, l’hyperprotidémie peut être responsable d’un syndrome d’hyperviscosité et d’une hypervolémie plasmatique.

Formes particulières Plasmocytome solitaire: tumeur unique extramédullaire , moelle mnormale Myélome à chaînes légères :Ig monoclonale incomplète, composée de chaînes légères , dépistables uniquement dans les urines Myélome non sécrétant : Ig monoclonale intraplasmocytaire

Les chaînes légères ont une toxicité directe sur les cellules tubulaires distales, expliquant la fréquence de l’insuffisance rénale. L’immunoglobuline de structure normale a une activité anticorps propre, rarement responsable de manifestations cliniques ou biologiques (à l’inverse de l’IgM de la maladie de Waldenström) à type d’anticoagulant circulant, d’anticorps antilipoprotéine, de facteur rhumatoïde ou d’anticorps anti-myéline.

La néovascularisation apparaît très augmentée au niveau du tissu médullaire des patients atteints de myélome, liée à l’augmentation très importante des taux de facteurs angiogéniques au sein de la moelle osseuse. Ces constatations récentes sont à l’origine d’avancées thérapeutiques récentes.

Circonstances de découverte Manifestations osseuse :douleurs, fractures, tassements vertébraux Complications neurologiques : compression médullaires, radiculalgies Altération de l’état général, anémie Hypercalcémie Découverte fortuite

Manifestations osseuses Douleurs osseuses fréquentes, d’intensité et d’horaire variables, localisées ou diffuses Fractures pathologiques : surtout au niveau dorso lombaire Tumeurs osseuse s; crânes , sternum Signes radiologiques; géodes : zone de lyse rondes , à l’emporte pièce, voute du crane , grill costal

Signes hématologiques Anémie Leucopénie Thrombopénie Myélogramme : plasmocytose médullaire anormale Augmentation de la VS +++ Hyperprotidémie Pic anormal sur l’électrophorèse

Rechercher une protéinurie anormale :Bence Jones Rechercher une complication ;insuffisance rénale, hypercalcémie

Le myélome est défini par l ’immunogloblinesmonoclonale produite par les plasmocytes : Ig G, Ig A, chaines légères

Evolution et pronostic Age : maladie plus agressive chez les sujets jeunes Masse tumorale calculée en fonction de certains critères ( Hb, calcémie,nombre de lésions osseuses, taux d’Ig monoclonale) Type immunohistochimique : Ig A et Ig D sont de moins bon pronostic Existence d’une insuffisance rénale

Principes thérapeutiques Du traitement « léger » au traitement lourd … Nouveaux médicaments ayant améliorer +++ la prise en charge et le pronostic: Velcade ( bortézomid), Thalidomide Pas de traitement dans les stades I

Principes thérapeutiques Chimiothérapie : Melphalan /Cyclophosphamide / Corticoïdes Polychimiothérapies Melphalan haute dose avec réinjection cellules souches hématopoïétiques

Traitement symptomatique De la douleur : antalgique majeurs, irradiation localisée, immobilisation, biphosphonates (Arédia) Traitement et prévention de l’insuffisance rénale : hydratation, prudence si injection de produits de contraste, dialyse parfois nécessaire Traitement de l’hypercalcémie Traitement de la compression médullaire

Grâce à ces nouvelles stratégies de traitement du myélome, le myélome devient une maladie chronique, que l’on ne peut pas encore guérir définitivement, mais qui peut être traitée 2, 3, 4, 5 fois, repoussant de plus en plus l’échéance de la maladie.

 Médiane de survie 36 mois ….