P.BEFORT DESC Réanimation Grenoble Mai 2006

75% des patients cliniquement suspects d’ embolie pulmonaire (E 75% des patients cliniquement suspects d’ embolie pulmonaire (E.P) n’ont pas d’embolie pulmonaire. Le score de Wells est le premier score basé sur la clinique et les D-dimères qui catégorise les patients en haute, intermédiaire et basse probabilité d’E.P. Intérêt a été soulevé de simplifier les scores décisionnels en deux catégories: probable ou improbable E.P pour avoir une conduite pratique. Intérets des D-dimères: chez des patients D-dimères + mais cliniquement bas ou intermédiaire EP avec écho-doppler veineux – et TDM pulmonaire -: 1.7% présenté un événement thrombo-embolique dans les 3 mois. (NEJM 28 avril 2005) L’étude du NEJM avril 2005 sur 756 patients a montré la faisabilité et la sécurité d’écarter le diagnostic d’EP sans utiliser l’échodoppler-veineux. (gain de coûts et de temps) (Multidetector-Row Computed Tomography in suspected Pulmonary Embolism. A.Perrier et al. NEJM 2005;352:1760-8.) Pas d’étude qui clarifie le non risque de ne pas anticoaguler le patient si TDM pulmonaire -

Objectif de l’étude: Valider l’utilisation (montrer sa relative sûreté) d’un algorithme décisionnel basé sur la clinique, les D-dimères et le scanner, sur une large population, afin de savoir qui traiter et qui ne pas traiter pour une EP.

Méthodologie Étude prospective, multicentrique, non randomisée, consentement reçus. De novembre 2002 à décembre 2004, 12 centres en hollande. Le dosage des D-dimeres et le TDM pulmonaire sont réalisés dans les 24h de la suspicion clinique. L’interprétation du TDM se fait en « aveugle » (sans renseignement clinique), considéré EP si occlusion d’un vaisseaux sur 2 coupes adjacentes. Suivi ensuite pendant 3 mois. D-dimères sont dosés selon méthode ELISA, avec un seuil à500 ng/ml. Sont inclus les patients présentant brutalement une dyspnée ou une aggravation d’une dyspnée ou une douleur de type pleurétique. Analyse statistique avec test de Fisher pour un seuil de significativité :p inférieur à 0.5.

Critères exclusions Traitement par héparine. Espérance de vie inférieure à 3 mois. Grossesse. Inaccessibilité géographique pour le suivi. Age inférieur à 18 ans. Allergie iode, insuffisance rénale (Cl inf 30ml/mn), instabilité hémodynamique.

Critères clinique de décision.

Résultats 12.1% E.P 37.1% E.P 1.3% VTE 3% VTE

Caractéristiques de la population incluse. Résultats à 3 mois.

Intérêt d’une étude avec une large cohorte (3306 inclus) D’une séquence qui peut guider le traitement, puisque chez les patients cliniquement non suspect et D-dimères -, seulement 0.5% accidents thrombo-embolique à 3 mois. Chez les autres le scanner permet d’écarter le diagnostic E.P avec une relative sécurité: 1.3% E.P chez les patients TDM – à 3 mois; risque comparable à celui après réalisation d’une angiographie 1.7%. (Van beek EJ et al clinical validity of normal pulmonary angiogram in patient with suspected pulmonary embolism. Clin Radiol. 2001;56:838-42.) Pragmatique l’algorithme a pu être complet chez 98.5% des patients.

Cependant: L’absence d’E.P n’a pas été infirmée par angiographie (considéré encore comme le gold standard). Pas de comparaison aveugle avec d’autre stratégie de prise en charge. Le TDM multi-barrette peut surestimer le nombre d’E.P dans les petites artères sous segmentaires.(l’absence d’angiographie ne permet pas d’éliminer les faux positif du TDM). La réalisation de TDM mono-barette, de sensibilité moindre pour détecter l’E.P (260/2249 examens) gène la lisibilité des résultats. On aurait aimé que les cas de faible probabilité clinique et D-dimère – , bénéficie eux aussi d’un TDM afin de jeter un éclairage sur la valeur prédictive des D-dimères et de la clinique, et sur les faux positifs du TDM.

Conclusion: Algorithme décisionnel qui prouve sa faisabilité sur large cohorte (3306 patients) Intérêt d’une dichotomie clinique en deux catégories de patients. Montre par ses taux d’accidents thromboemboliques à 3 mois (comparable à ceux des autres études faisant référence), que l’on peut se passer de l’écho-doppler veineux des membres inférieurs, et que la place de l’angiographie pulmonaire comme gold standard peut se discuter dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire.