Coordinatrice : Pr Véronique VITTON Hôpital Nord -Marseille L’ incontinence anale… « la fable du médecin sourd et du patient muet » Nouvelles recommandations Dr Thierry HIGUERO – Beausoleil – Monaco – Nice docteur@higuero-gastro.com Coordinatrice : Pr Véronique VITTON Hôpital Nord -Marseille

L’incontinence anale (IA) Ce que nous savions L’incontinence anale (IA) Définie par l’émission involontaire de gaz et/ou de selles 5 à 10% de la population tout âge confondu… …jusqu’à 50% des patients en institution Probablement sous estimée +++ Plus de 80% des praticiens ignorent l’IA de leurs patients Retentissement majeur sur la qualité de vie, coût+++ IA passive et/ou active Coût IA du post partum aux USA 17 166 $ (Mellgren et al Dis Colon Rectum 1999) Damon et al GCB 2006 Whitehead et al Gastroenterology 2004 Macmillan et al Dis Colon Rectum 2004

ÉTIOLOGIES La cause est évidente IA active du fait des selles liquides : MICI, entérite radique syndrome rectal  : rectite radique ou ulcéreuse, tumeur trouble de la perception rectale: fécalome, SEP, AVC, démence, Parkinson, diabète lésions sphinctériennes : chirurgie anale, post obstétricale trouble de la statique patent : prolapsus total du rectum La cause n’est pas évidente étirement des nerfs périnéaux : constipation chronique, obésité, hystérectomie altération périnéale chirurgie pour prolapsus IA dans 13 %, le plus souvent aux gaz [5,6] et une IA aux selles dans 1 à 2 % des cas [5-7

EXAMEN PÉRINÉAL position gynécologique (femme), DL ou en GP (homme) marge anale et périnée: lésions cutanées, plis radiés, cicatrices, béance anale En poussée et contraction anale: descente périnéale, cystocèle, hystérocèle, prolapsus rectal Toucher anal et rectal: tonus anal, relaxation sphinctérienne, tumeur, matières dans le rectum Anuscopie: muqueuse rectale, prolapsus rectal intracanalaire Examen neurologique: réflexe cutanéo-sphinctérien et clitorido- sphinctérien

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES  Manométrie anorectale : oriente la rééducation Echo endoscopie anale: lésion des sphincters ? Coloscopie: si trouble du transit associé Imagerie du périnée : colpocystodéfécographie ou IRM dynamique (déféco-IRM) si trouble de la statique périnéale avec traitement chirurgical envisagé Electromyographie: uniquement si l’on suspecte une maladie neurologique périphérique

Echographie endo anale

Défects du sphincter anal Post obstétrical Post chirurgical Fragmentation SI Hémorroïdectomie Fragmentation SI Agression sexuelle

Quel arsenal thérapeutique? Ce que nous avons appris Quel arsenal thérapeutique? 3 niveaux de traitements: Niveau 1: Traitement conservateur (médical, rééducation, TENS, irrigation transanale) Niveau 2: Traitement « mini-invasif » (neuromodulation des racines sacrées, Malone) Niveau 3: Traitement chirurgical invasif (réparation sphinctérienne, sphincter artificiel, Gracilopastie, stomie)

Des nouvelles recommandations françaises en 2014 Ce que nous avons appris Des nouvelles recommandations françaises en 2014 Coût IA du post partum aux USA 17 166 $ (Mellgren et al Dis Colon Rectum 1999)

Niveau 1: Traitement médical Ce que nous devrions faire Niveau 1: Traitement médical La régulation du transit et de la consistance des selles est un objectif prioritaire Règles hygiéno-diététiques Ralentisseurs du transit, Mucilages, Probiotiques Cholestyramine, Hormonothérapie substitutive Effet trophique des hormones sexuelles sur les tissus du périnée (Beersiek J Neurol Sci 1979). SAI riche en Rc aux oestrogènes +++ (Franz Acta Obstet Gynecol Scand 1996). Essai ouvert, 20 femmes efficacité 90%à 6 mois sur symptômes avec amélioration des paramètres manométriques (Donnelly Br J Obstet Gynaecol 1997). Si rectum plein: Suppositoires Micro-lavements, lavements 61% des patients satisfaits par le traitement médical Demirci et al GCB 2006

Ce que nous devrions faire Niveau 1: Rééducation En cas d’échec du traitement médical de 1ère intention Biofeedback +++ 60-80% de succès à 6-12 mois…mais diminue avec le temps 10 à 20 séances et puis…Intérêt de séances d’entretien? Peu de facteurs prédictifs de succès (âge, ancienneté, sévérité) Causes d’échec: troubles majeurs de la statique, dénervation complète, défaut de compréhension, motivation, dépression Cochrane Database Syst Rev. 2006 Vonthein et al IJCD 2013 Vitton et al Colorectal Dis 2014

Optimisation de la vidange rectale Phase 1: 5 séances Informer le patient Familiariser les patients quant à leur anatomie ( schémas simples…) Comprendre l’importance du travail à domicile Optimisation de la vidange rectale Posture de défécation : en flexion - rotation interne de hanche - tabouret de 15-20 cm placés sous les pieds Apprentissage des techniques d’exonération : - sans poussée - en contrôlant la bonne relaxation des muscles du canal anal

Acquérir une contraction sphinctérienne compétente Phase 2: 15 séances Acquérir une contraction sphinctérienne compétente En puissance En durée Biofeedback: musculaire, sensitif, de coordination Electrostimulation Travail de la synergie abdomino-périnéale

Niveau 1: TENS TENS : Transcutaneous Electric Nerve Stimulation Ce que nous pouvons faire Niveau 1: TENS TENS : Transcutaneous Electric Nerve Stimulation Stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur

Niveau 1: TENS 20 min matin et soir , tous les jours à domicile Ce que nous pouvons faire Niveau 1: TENS 20 min matin et soir , tous les jours à domicile Durée traitement: 4 à 12 semaines Taux de succès global 30-83% suivi 1-30 mois (IA active+++) Effet variable sur les données manométriques Simple, peu onéreux, sans effets secondaires Horrocks et al British J Surg 2014 Thomas et al Dis Colon Rectum 2013

Niveau 1: Irrigation transanale Ce que nous pouvons faire Niveau 1: Irrigation transanale Prévention de la constipation et de l’incontinence fécale Indication: troubles colorectaux d'origine neurologique MAIS: bons résultats dans le syndrome de résection antérieure du rectum et dans les neuropathies d’étirement du post-partum

Niveau 1: Obturateurs anaux Ce que nous pouvons faire Niveau 1: Obturateurs anaux Utilisation ponctuelle, « sociale », rassurante…

Traitements de niveau 2 et 3

Techniques du niveau 2 Neuromodulation des racines sacrées (NMS) stimulation permanente du nerf à la sortie du foramen sacré 75-100% d’efficacité (Suivi à 5 à 7 ans) Indications IA > 1/semaine Echec des traitements conservateurs Lésion du SAE < 120°avec ou sans réparation préalable Double incontinence (anale et urinaire) Phase de test (2 à 3 semaines) et implantation si amélioration > 50% Leroi AM et al Dis Colon Rectum 2001 Mellgren et al Dis Colon Rectum 2011 Matzel et al Colorectal Dis 2011 Gourcerol et al Dis Colon Rectum 2007

Techniques du niveau 2 Intervention de MALONE Irrigation colique antérograde, 50-80% de taux de succès (90% chez l’enfant) Complications: Sténose: 15-34% Infection locale Reflux par l’orifice <10% MALONE endoscopique Malone et al Lancet 1990 Portier Int J Col Dis 2006 Krogh Br J Surg 1998 Coron et al JFHOD 2008

Techniques du niveau 3 Réparation du sphincter: 70-80% de succès diminue avec le temps (>5ans), Ré-intervention possible Sphincter artificiel Graciloplastie: lourde; peu pratiquée en raison morbidité Colostomie Sphincter magnétique Fenix™ Poussée physiologique Taux de succès 70%

En résumé…

Algorithme thérapeutique TRAITEMENT CONSERVATEUR Régime, médicaments, biofeedback -> 50% TENS ITA Malone NMS TRAITEMENTS CHIRURGICAUX Sphincter magnétique Réparation sphinctérienne Sphincter artificiel Graciloplastie Stomie

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