Sclérose en plaques Cours IFSI

Généralités Epidémiologie: Prévalence 97,4/100 000: Gradient nord/sud 80 000 patients, 4000 nouveaux /an Gradient nord/sud Femme 60%, Adulte jeune : 20 à 40 ans

Physiopathologie: Maladie inflammatoire du SNC: Atteinte démyélinisante et perte axonale Physiopathologie inconnue: Perte de tolérance du soi Reconnaissance d’un antigène étranger (viral) Migration au système nerveux central (SNC) Reconnaissance aberrante de la myéline

2. Profils évolutifs 80% 10 à 20%

2. Clinique AU DEBUT : POUSSEE Définition: signes sensitifs: 30% Signe déficitaire neurologique focal Durant au moins 24h En dehors de tout épisode de fièvre ou infectieux Séparé d’un mois d’un précédent événement. signes sensitifs: 30% Baisse acuité visuelle: 16% Signes Moteurs: 13%: monoparésie, paraparésie, hémiparésie, Sd pyramidal Diplopie: 7% = vision double Troubles de l’équilibre 5%

A LA PHASE D’ ETAT : Au bout de qq années, restent des séquelles  handicap : -Troubles de la marche : cérébello-spasmodique  cannes puis fauteuil roulant - Troubles sphinctériens - Troubles cognitifs (50% à 5 ans : concentration, mémoire) - Fatigue +++ - Douleurs

3. Diagnostic Pas de marqueur spécifique de la maladie 4 critères essentiels : - dissémination dans le temps = poussées - dissémination dans l'espace ( sites du SNC, clinique ou para clinique) - inflammation du SNC (PL, IRM) - absence d'autres maladies évolutives

LCR = inflammation du SNC - Eléments >4 mais <20 - Protéinorachie augmentée (<1g/l) - Elévation des gammaglobulines (N dans le sang = sécrétion intrathécale d'IgG) - Parfois normal

Potentiels évoqués : PEV, (PES, PEM, PEA) - Réalisés qd suspicion de SEP et IRM normale = étude infraclinique

IRM encéphalique et médullaire +++ - Hypersignaux de la SB en T2 (ou hyposignaux en T1) - Toute les lésions n'ont pas une expression clinique - Donne des critères de dissémination spatiale - Et critères de dissémination temporelle (T1 après gado)

Imagerie IRM Encéphalique: Hyper-signaux T2 IRM Médullaire: T2 T1+Gado

4. Diagnostics différentiels Maladies inflammatoires systémiques (sarcoïdose, Behcet, LED, Gougerot-Sjögren) Maladies Infectieuses: Lyme, Herpes, VIH,… Maladies cérébrovasculaires à attaques successives…

6. Pronostic Imprévisible Espérance de vie diminuée de 10 ans Chiffres: 50% : gêne à la marche après 8 ans, canne après 15 ans, fauteuil 30 ans 20% : formes bénignes (absence d'invalidité à 15 ans) 10% : formes très sévères (handicap rapide) Facteurs de bon pronostic : âge de début jeune, mode rémittent, long délai entre les 2 premières poussées, atteinte sensitive ou visuelle Mauvais pronostic : >40 ans, forme primitivement progressive, atteinte motrice initiale

Handicap: Echelle EDSS EDSS: Expanded Disability Status Scale

7. Traitement 3 types de traitements: Fond: diminuer fréquence et réduire progression du handicap Poussées: accélérer récupération, diminuer la durée de l’attaque inflammatoire Symptomatique: améliorer les symptômes.

7. Traitement De la poussée : Bolus de corticoïdes à fortes doses IV (1g/j pdt 3 j) Accélère la récupération de la poussée. Pas d'effet sur la prévention d'une autre poussée ni sur les séquelles de cette poussée Délai d’efficacité : 2 à 4 semaines

De fond : Pour réduire la fréquence des poussées et ralentir le progression du handicap. Immunomodulateurs : interféron , Acétate de glatiramère, Anticorps monoclonaux humanisés (Natalizumab) Immunosuppresseurs : mitoxantrone (toxicité cardiaque), azathioprine, méthotrexate, cyclophosphamide

Immunomodulateurs Ils sont prescrits chez les patients évoluant par poussées et chez ceux ayant eu une première atteinte inflammatoire du système nerveux central, pour lesquels l'IRM indique un risque élevé Réduction 30% activité de la maladie (nombre de poussées), évolution sur IRM ± handicap

Interférons: Molécule de Synthèse = molécule naturelle sécrétée pour diminuer la réponse inflammatoire Injection: IM Avonex® 1 fois par semaine, SC: Rebif®, Bétaféron®,Extavia® tous les 2 jours ou 3x/semaine Réactions: état pseudogrippal: faire le WE, paracétamol, passe avec le temps, Réactions au point d’injection: varier sites, Douleurs: emla, froid, Lipodystrophie au long cours: masser, varier points d’injection

Acétate de glatiramère: Copaxone® association d'acides aminés qui leurre le système immunitaire et dévie ainsi l'attaque de la myéline du système nerveux central Injection SC 1x/jour Réactions: au point d’injection: varier sites, Malaises après injections: diminue avec le temps

Immunosuppresseurs But: agir directement sur les cellules immunitaires en les supprimant ou en modifiant leur fonctionnement. Indications: formes agressives de la maladie car ils peuvent donner des effets secondaires parfois sérieux (atteinte de la fertilité, baisse des globules blancs, cancer...) Mitoxantrone®: poussées rapprochées, une accumulation de handicap et des anomalies IRM évolutives réduction de 70% de l'activité clinique et une diminution de 80% de l'activité IRM IV, 1x/mois, pdt 6 mois Surveillance: GB/CR, Cardiaque (ECG, Echographie pdt 5 ans)

Tysabri®: Mécanisme: anticorps monoclonal bloquant le passage des lymphocytes agressifs à travers la barrière hématoencéphalique Indications: formes très inflammatoires (agressives) de SEP ou pour les personnes chez lesquelles les interférons se sont avérés sans efficacité . Réduction 70% activité clinique et IRM de la maladie 1x/mois pas de durée max mais rediscuté après 2-3 ans

Gilenya® (Fingolimod) Mécanisme: modulateur des récepteurs à la sphingosine 1-phosphate Indications: formes très inflammatoires (agressives) de SEP ou pour les personnes chez lesquelles les interférons se sont avérés sans efficacité . Réduction 70% activité clinique et IRM de la maladie Per os. Risque cardiaque (bradycardie, allongement QT), oedeme maculaire

Symptomatiques Réduire la gêne quotidienne provoquée par les symptômes cliniques . Améliore la qualité de vie. Spasticité : Liorésal® ou Dantrium® PO ou en pompe intra rachidienne, kiné, Troubles urinaires : surveillance (rein!) = Bilan urodynamique, echographie - si urgences mictionnelles : anticholinergiques (Ditropan®, Ceris®) - si dysurie : alpha-bloquants (Omix®) - si résidus post-mictionnels : autosondage Troubles sexuels: pb d’erection Injections intracaverneuse de papavérine Viagra®, Cialis®, Levitra® Troubles de la marche : Fampyra®

Douleurs : antalgiques classiques, tricycliques, antiépileptiques Fatigue: est difficile à combattre. Les médicaments antiasthéniques sont peu efficaces. Différents traitements (mantadix, modiodal, levocarnyl, 3-4 di-amino-pyridine…) ont été proposés avec des résultats mitigés (30 à 40% de réponse positive selon les études). Une prise en charge multidisciplinaire (kinésithérapeute, rééducateur fonctionnel, psychologue, ergothérapeute, assistante sociale, infirmière…) permet d’améliorer le quotidien des malades en limitant les complications de leur maladie.

Le réseau RES-SEP (76-27) Départements: 76 (Seine-Maritime) - 27 (Eure) Adresse: 38, rue grand pont - 76000 Rouen Tel: 02-35-89-11-65 Fax: 02-35-89-11-70 Courriel: res-sep@wanadoo.fr Contact: Mme Theophile (Secrétaire)

Associations APF (Association des Paralysés de France)– ECOUTE INFOS SEP 17, boulevard Auguste Blanqui 75013 Paris Tél : 01.40.78.69.00 http://www.apf.asso.fr ARSEP Association pour la Recherche sur la Sclérose en plaques 14, rue Jules Vanzuppe 94200 Ivry sur Seine Tél : 01.43.90.39.39 Fax : 01.43.90.14.51 http://www.arsep.org NAFSEP Nouvelle Association Française des Sclérosés en Plaques Aéropole 15, avenue Albert Durand 31700 Blagnac Tél : 05.61.71.22.17 Fax : 05.61.30.49.73 http://www.nafsep.org http://www.nafsep-jeunes.org LFSEP Ligue Française contre la Sclérose en plaques 40, rue Duranton 75015 PARIS Tél : 01 53 98 98 80 Fax : 01 53 98 98 88 Ecoute SEP : 0810 808 953 http://www.lfsep.asso.fr UNISEP Union pour la lutte contre la Sclérose en plaques 14, rue Jules Vanzuppe 94200 Ivry sur Seine Tél : 04.43.90.39.35 http://www.fraternet.org/unisep/