Anticoagulation pour la prévention des AVC ischémiques des patients âgés (≥ 80 ans) avec fibrillation atriale (FA) J. ACAR - M. CADILHAC 2015

Anticoagulation pour la prévention des AVC ischémiques des patients âgés (≥80 ans) avec fibrillation auriculaire (FA) Sommaire Généralités : FA – AVC - Profil des patients Le risque thromboembolique Les hémorragies Les comorbidités cardiovasculaires et non cardiovasculaires L'hétérogénéité de la population des sujets âgés Les essais de prévention des AVC La place des NACO L'éligibilité aux traitements anticoagulants (les contre-indications) La prise en charge Le paramètre espérance de vie Les causes actuelles de mort chez les patients en FA anticoagulés

Pourquoi sélectionner cette catégorie d’âge ≥ 80 ans C’est celle où la prescription par les anticoagulants est la plus utile, la plus risquée, la plus contestée en pratique quotidienne C’est une tranche de population dont l’importance ne cesse de progresser Termes synonymes : ≥ 80 =4ème âge, grands seniors, Oldest old

Vieillissement de la population et prévalence de la FA selon l’âge Age - Evolution (Insee ) Prévalence de la FA Avec l'âge augmentation rapide des taux de FA à partir de 65 ans Taux 0.5% entre 40 et 50 ans 10 à 15% ≥ 80 ans La prévalence double chaque décennie après l'âge de 50 ans En France 600 000 à 1 000 000 de personnes Année Population ≥80 ans (France Métropolitaine)   N % 2013 3 103 757 4.70% 2060 7 000 000 10% Estimations en France Population générale 600 000 1 000 000 Patients  75 ans 2/3 400 000 660 000 Patients  80 ans 1/3 200 000 350 000 Vogel T. mt 2014 ; 20 (1) : 3.

Les risques induits par la FA Accidents thromboemboliques (TE) Insuffisance cardiaque Surcroît d'hospitalisations La FA est responsable d’une majoration des décès de 1.5 à 1.9 et d’un doublement en cas de FA non valvulaire*. Benjamin EJ. Circulation 1998;98:946.

De quel type de FA et d'accidents TE est-il question ? FA non valvulaire (FANV) Exclusion des FA secondaires à une valvulopathie rhumatismale et/ou opérée par prothèse Accidents thromboemboliques de la FA Embolies cérébrales 85% Stroke (S) AIT (Accident ischémique transitoire) Embolies systémiques 15%  Chez le sujet âgé 80% des AVC sont d'origine ischémique 20% " d'origine hémorragique

FA et AVC FA responsable de 1 AVC sur 5 et de 20 000 infarctus cérébraux / an en France FA à l'origine des infarctus cérébraux les plus graves, les plus invalidants Mortalité: en moyenne de 30% à 1 mois et 50% à 1 an Handicap plus sévère à 3 mois - 75% dépendance vs 36 % patients sans FA Dans les séries les plus récentes, le taux de mortalité s'est atténué (Meilleure prise en charge), mais il reste élevé chez les sujets âgés (>85 ans)** Hanon O. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2013 Jun;11(2):117. ** Heart disease and stroke statistics 2015 update Am H As circulation 2015 131 e29

L’âge, facteur majeur de risques d’AVC chez les patients en FA Risques d’AVC attribuables à la FA* AGE (%) < 70 ans 2 80-89 ans 24  90 ans 36 * WOLF PA. Framinghan Study Stroke. 1991 Aug;22(8):983.

Les facteurs de risque des AVC : les scores Score CHA2DS2-VASC Condition Points Hypertension artérielle 1 Insuffisance cardiaque Dysfonction ventriculaire gauche Age  75 ans 2 Age compris entre 65 et 74 ans Diabète Antécédent AVC, accident thromboembolique Maladie vasculaire (infarctus du myocarde, AOMI, athérome aortique) Femme Total 9

Recommandations (ESC) selon score CHA2DS2-VASC Classe Niveau I B Pas de traitement antithrombotique 1 IIa A Anticoagulation à envisager NACO ou AVK (INR cible, quel que soit l’âge : 2–3) 2 et plus Anticoagulation recommandée NACO ou AVK (INR : 2-3) Si refus du patient Proposer aspirine (75-100mg/j) + clopidogrel (75mg/j) ou aspirine (75-325mg/j) mais insuffisance de la prévention si risque hémorragique faible Vogel Rev Med Interne. 2015 Jan;36(1):22.

Les hémorragies (H) D'une façon générale les AVK en France : Sont au premier rang des médicaments responsables d'hospitalisations (environ 17 000 par an) de décès (5000 à 6000 accidents mortels par an) Ont une consommation en progression depuis 15 ans Les H ont un taux variable selon les séries (ANSM) entre 1 et 13% / patients / an (hémorragies majeures) habituellement < 5% /patients / an - risque létal 0.3-0.5% / patients /an

Hémorragies majeures (HM) : définition Cause de décès Siège intracrânien (HIC, hématome sous dural…) oculaire (cécité), articulaire, rétropéritonéal Chute Hb > 2g/dl nécessitant une transfusion de > 2 U de sang une chirurgie ou un acte invasif pour stopper le saignement La plus redoutable : HIC responsable de la majorité des décès sous anticoagulants. son taux est pris comme référence de risque hémorragique dans de nombreuses séries*. * Fang MC. Am J Med 2007 ; 120 : 700.

Le risque hémorragique selon l'âge dans la FA Un âge élevé est un facteur indépendant de risque d‘HM Série de Fang* : Patients classés en 4 catégories selon l'âge (<60 ; 60-69 ; 70-79 ; 80) Augmentation régulière avec la progression de l'âge des taux d'hémorragies majeures. Le taux d'HIC est significativement plus élevé après 80 ans, que le patient prenne ou non de la warfarine. Avec Warfarine Sans Warfarine Patients-années 15 300 15 530 Nombre hémorragies majeures 170 162 RR ajusté* d'HM par classe d'âge (80 ;70-79 ;60-69 ; <60) 1.2 (IC95 1.0 – 1.4) 1.5 (IC95 1.3 – 1.8) *ajustement sur les facteurs de risque hémorragique *Fang MC. J Am Geriatr Soc. 2006 Aug;54(8):1231.

Le risque hémorragique Pour quelles raisons est-il augmenté chez les sujets âgés ? Pathologies liées à l'âge et susceptibles de donner des HIC Angiopathie amyloïde cérébrale Prévalence plus grande chez les patients âgés des pathologies gastro-intestinales Plus grande fragilité vasculaire ?

Autres facteurs de risque sous anticoagulants oraux Non respect des contre-indications : antécédent d'hémorragies non pris en compte accroît le risque de récidive Surdosage thérapeutique INR >3 Instabilité de la coagulation avec forte variation des taux d'INR. souvent mauvaise observance (alcoolisme, troubles cognitifs…) Période initiale d'équilibration de l'anticoagulation les trois premiers mois Levi M. Blood. 2008 May 1;111(9):4471.

Les scores de risque hémorragique Score HAS BLED* Score HAS-BLED Pathologies Points Hypertension artérielle 1 Insuffisance rénale ou hépatique 1 ou 2 Accident vasculaire cérébral Saignement INR instable Age > 65 ans Traitement par AINS ou antiagrégants plaquettaires, ou prise d'alcool Haut risque si score  3 * Vogel Rev Med Interne. 2015 Jan;36(1):22.

Les scores de risque hémorragique Score Hemorr2hages Le score Hemorr2hages qui a été étudié chez des personnes âgées (âge moyen 80 ans) Items Score Age > 75 ans 1 Cancer actuel Antécédent d'accident vasculaire cérébral Anémie (hématocrite < 30 %) Antécédent d'hémorragie 2 Abus d'alcool Insuffisance rénale ou hépatique Thrombopénie ou thrombopathie ou antiagrégant HTA non contrôlée Risque de chute ou pathologie neuropsychiatrique Facteurs génétiques (CYP 2C9) Vogel à partir de Gage BF Am Heart J. 2006 Mar;151(3):713.

Les comorbidités: Pathologies cardiovasculaires Population de patients agés en FA POLI* pts 80 n: 3015 % Hypertension Arterielle 76 Maladies coronariennes 24 Insuffisances cardiaques 26 *POLI D. Circulation 2011 124 824

Pathologies non cardiovasculaires : Les cancers Comorbidités fréquentes chez les sujets âgés avec FA Friberg L. (Suède) Enquête nationale patients avec FA Guoy Y (Chine) 105 Patients d'âge moyen 85 ans Marijon E RELY 18 113 Patients Effectif Age 75 ans Taux de cancer 180 633 55% 12% Effectif Age 80 ans Taux de cancer 105 N=83 23% Effectif Age My Cancer parmi les décès 1371 décès 71.5 14% Friberg L. Circulation. 2012 May 15;125(19):2298. Guo Y. Clin Interv Aging. 2010 May 25;5:157. Marijon E. Circulation, 2013 128:2182

Comorbidités : Cancer et anticoagulants Le risque hémorragique est plus élevé chez les cancéreux traités par anticoagulants qu'en l'absence de cancer*,**. Dans ces situations, l'absence d'interaction entre les médicaments utilisés pour la chimiothérapie et les AVK ou NACO doit particulièrement être vérifiée. Sont considérés comme contre-indications à l'usage des AVK ou NACO les cancers évolués avec métastases cérébrales ou ayant donné lieu à des hémorragies majeures et certaines anomalies de l'hémostase (thrombopénie). * Poli D. Circulation. 2011 Aug 16;124(7):824. ** Palareti G. Thromb Haemost. 2000 Nov;84(5):805.

Comorbidités : Les polymédications chez les patients âgés 80 ans en FA traités par ACO C'est un facteur reconnu de risque hémorragique Certaines coprescriptions avec les AVK et moins souvent avec les NACO peuvent être à l’origine d'hémorragies Soit en raison du risque hémorragique propre à la molécule (antiagrégants plaquettaires / AINS) Soit par interférence avec la chaine métabolique des AVK Chez les sujets âgés, les médications à risque les plus fréquentes sont les antibiotiques, les antifongiques, l'amiodarone, le vérapamil, les hypolipémiants, le paracétamol Ces facteurs de risque peuvent être associés à une insuffisance rénale

Comorbidités : Troubles cognitifs (TC) chez les patients âgés (80 ans) en FA Dans une étude gériatrique* 323 patients , 80-84 ans 54%, 85 ans 46% Indépendants 28%, dépendance partielle 54%, grabataires 18% MMS 19-24 Faiblement altéré 14% 11-19 Modérément altéré 20% <11 Altération sévère 19% Antécédent AVC 30%, HTA 58%, Cardiopathie ischémique 48%, Insuffisance cardiaque 46% Traitements < 4 19%, 4-7 49%, > 7 32% * Kagansky N. Arch Intern Med. 2004 Oct 11;164(18):2044.

Prévalence de la démence selon l'âge Comorbidités : Troubles cognitifs (TC) et démences (D) chez les sujets agés Les risques de TC et D augmentent avec l'âge, en particulier à partir de 75 ans Prévalence de la démence en Europe* D = Alzheimer dans 60 à 80 % des cas puis démences vasculaires Prévalence de la démence selon l'âge Age 60-75 75-79 80-84 85-89 90 et plus Prévalence <1% – 3% 6% 13% 24% > 33% *OCDE (2013), Panorama de la santé 2013 : Les indicateurs de l’OCDE, Éditions OCDE. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-fr

Comorbidités : Troubles cognitifs (TC) et démences (D) chez les patients âgés (80 ans) en FA Dans plusieurs études épidémiologiques la FA était associée à des risques plus élevés de TC et de D* Selon une méta-analyse portant sur 95 427 patients*, avec ou sans antécédents d'AVC, le RR de TC-D serait de 1.40 (1.19-1.64) Facteurs de risque possibles : HTA, Diabète, microembol cérébral, fluctuation de la perfusion cérébrale. En raison de l'hétérogénéité de ces 21 études, ces conclusions mériteraient d’être confirmées. * Kalantarian S. Ann Intern Med. 2013 Mar 5;158(5 Pt 1):338.

Comorbidités : Troubles de la marche et chutes chez les sujets âgés (80 ans) Les chutes sont fréquentes 1 patient sur 2 après 80 ans, souvent répétées > 2 en six mois Dans plus de 2/3 des cas elles surviennent à la marche Conséquences Hospitalisation dans plus de 1/3 des cas (HAS) Complications sévères 5-10% des cas (fractures, entorses, hémorragies dont HIC) Décès : fréquence variable selon les séries Dans plus de trois quart des décès l’âge > 75 ans NB de nombreuses chutes ne sont pas signalées par le patient

Les chutes : Facteurs de risque Age  80 ans et plus fréquentes chez la femme Comorbidités Polymédications (psychotropes, antihypertenseurs) déclin cognitif Baisse acuité visuelle Troubles de la marche et de l'équilibre Troubles locomoteurs, vestibulaires… Troubles comportementaux maladie neurologique (Parkinson…) Nécessité d'enquête étiologique

Chutes et traitement anticoagulant chez les sujets âgés  80ans et FA Peu de données dans littérature Pour quelques auteurs pas d'aggravation - Bond* Dans d'autres séries, effet aggravant notable du risque hémorragique Pour Gage** risque Hématome intracérébral  2 Pour Poli*** risque d'hémorragie majeure  5 Les chutes ne contre-indiquent pas les AVK chez la plupart des patients car le bénéfice préventif d'un AVC embolique est plus élevé que le surcroît du risque hémorragique****. Cependant chez certains patients une anticoagulation devrait être évitée : chutes répétées, non corrigibles et espérance de vie réduite * Bond AJ. Thromb J. 2005 Jan 7;3(1):1. ** Gage BF. Am J Med. 2005 Jun;118(6):612. *** Poli D. Circulation. 2011 Aug 16;124(7):824. **** Man-Son-Hing M. Arch Intern Med. 1999 Apr 12;159(7):677.

Comorbidités Dénutrition Fréquente chez le sujet âgé. Perte de poids >10 % en 6 mois ou >5 % en 1 mois. Hypoalbuminémie <35g/l. En cas de survenue rapide, le taux d'albumine sérique peut chuter entraînant indirectement un surdosage des AVK par augmentation de la concentration de leur fraction libre.

Comorbidités : l'insuffisance rénale chronique (IRC) Elle est fréquente chez les sujets âgés avec FA (12-25% des cas). IRC et FA ont plusieurs facteurs de risque en commun : Prédominance masculine, âge élevé, hypertension artérielle, diabète, obésité Selon une méta-analyse récente, l'IRC chez les patients avec FA est un prédicteur indépendant des strokes et embolies systémiques. Une IRC modérée (Clearance Creat : entre 30 et 50ml/min) chez les patients avec FA est ainsi une raison supplémentaire à l’anticoagulation adaptée. Une IRC sévère (Cl Cr < 30ml/min) par contre doit être considérée comme une contre indication à ce traitement, les NACO compris, ayant tous une élimination urinaire à des degrés divers. Zeng WT. Stroke. 2015 Jan;46(1):157.

Comment se présente en France la population 80 ans Trois catégories peuvent être individualisées1 1 "Les vigoureux" en bon état de santé, indépendants, bien intégrés socialement 2 "Les malades" en mauvais état de santé, dépendants, avec polypathologie chronique évoluée, cause de handicap et d'isolement social 3 "Les fragiles" à l'état de santé intermédiaire, avec limitations fonctionnelles motrices et cognitives, vulnérables avec risque de basculer dans la catégorie "malades". Facteur déterminant dans ce classement : l'âge. 1 SFGG et HAS 2009 Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées - Argumentaire

Les essais de prévention des AVC par les AVK chez les patients âgés avec FANV Les plus nombreux depuis les années 1990 portent sur des populations non sélectionnées par l'âge et incluant des sujets âgés Les conclusions des essais rétrospectifs ou prospectifs sont claires Les anticoagulants ont un effet bénéfique sur la réduction des AVC ischémiques (de l'ordre de 65%) compensant l'augmentation du risque hémorragique (taux annuel habituellement < 5%) Cet effet est constaté dès que le score CHA2DS2-VASC de risque thromboembolique est égal ou supérieur à 1 Ces patients devraient bénéficier des anticoagulants

Les essais de prévention des AVC par les AVK chez les patients âgés  80 ans en FA Essais focalisés sur des tranches d'âge élevé (âge moyen 80 ans) Randomisés : Bafta 2007 Waspo 2007 Rétrospectifs observationnels : Ruiz 2011 Poli 2010

Etude Poli Evaluer le risque hémorragique chez les personnes âgées 80 ans sous AVK* Etude prospective multicentrique italienne  4093 patients - 3015 en FA - 1078 avec épisode THR-EMB veineux (ET) Age 80 ans - médiane 84 - Durée de suivi 9603 patients-années Caractéristique de la population Exclusion des sujets trop fragiles - Bonne espérance de survie Conditions de vie : en famille 77% - seuls 7% - maison de santé 15% Contrôle strict de la coagulation : centres spécialisés Temps avec INR dans la zone thérapeutique 62% (étendue interquartile, 49% - 75%). Information poussée des patients et de l'entourage sur le traitement AVK *Poli D. Circulation. 2011 Aug 16;124(7):824.

Etude Poli Le risque hémorragique* Facteurs de risque hémorragique Groupe FA Taux pour 100 patients-années Majeure 1.73 Hémorragie Intra cérébrale 0.55 Gatro- intestinale 0.67 Analyse multivariée Groupe FA+ET Hasard ratio (IC95) P Les antécédents d'hémorragies majeures 5.46 (3.29-9.05) <0.0001 Les antécédents de chutes 3.06 (1.77-5.27) Les cancers évolutifs 2.41 (1.47-3.95) Patients à risque de chute (≥2 dans l'année) : Risque hémorragique multiplié par 5 *Poli D. Circulation. 2011 Aug 16;124(7):824.

Etude Poli : Commentaires Pas de données précises sur les taux d'accidents TE Ils sont présumés faibles quand sont analysés les taux de décés Pour l'ensemble de la série : Taux de mortalité globale 4 pour 100 patients- années par hémorragie 0.27 " " " par stroke 0.12 " " " Aussi le rapport bénéfice risque est vraisemblablement à l'avantage du traitement anticoagulant Mais population sélectionnée : patients en « bonne santé » ? Taux encore plus bas dans le groupe FA

Quelles conclusions tirer des ces essais AVK chez les patients  80ans en FA ? Peu d'essais ont été focalisés sur cette tranche d'âge Les quatre études citées ne sont pas exemptes de critiques Ils suggèrent un effet bénéfique des AVK sur la prévention des ATE au prix d'un risque hémorragique acceptable, si la coagulation est contrôlée de façon stricte Ils montrent clairement que l'âge n'est pas en soi une contre-indication à la thérapeutique anticoagulante Ils ne concernent, comme les grands essais randomisés princeps, qu'une fraction de la population âgée

Quelle place pour les nouveaux anticoagulants oraux(NACO) dans cette catégorie d'âge (80 ans en FA) Avantages des NACO, par rapport aux AVK Facilité d'administration à des doses fixes ajustées selon l'âge et l’état rénal Large marge thérapeutique avec moins de variabilité intra et interindividuelle Rapidité d'action et d'élimination Moins d'interférences médicamenteuses Efficacité non inférieure aux AVK pour la prévention des risques TE et moindre risque d'hémorragie sévère (HIC)

Quelle est la place des NACO dans cette catégorie d'âge (≥80 ans en FA) Inconvénients par rapport aux AVK Pas de test biologique pour évaluer l'efficacité de l'anticoagulation Pas d'antidote La brève demi-vie rend l'oubli d'une prise plus dangereux (instabilité de la coagulation). Stricte observance des prises nécessaire Dépendance étroite vis-à-vis des fonctions rénales, les NACO étant éliminés (dans des proportions variables) par les reins Adaptation des doses en cas d'IR modérée sous surveillance rénale étroite CI si insuffisance rénale sévère

Les essais avec les NACO chez les patients ≥80 ans avec FA Pas d'étude rigoureuse à large échelle, randomisée et spécifique à cette tranche d'âge Age moyen dans les 4 grands essais Rely, Rockett, Aristole, Engage respectivement 71, 73, 70 et 72 ans Cas observationnels ; cohortes non randomisées, Soc d'hématologie Australie et NZ* Risque hémorragique élevé chez le sujet âgé (comorbidités) Méta-analyse Sardar** patients ≥75 ans 10 essais dont 4 chez des patients avec FA dabigatran, rivaroxaban, apixaban (18 847 patients) NACO ne causait pas d'excès de saignement et était non inférieur ou plus efficace sur les TE que les traitements conventionnels *Harper P. N Engl J Med. 2012 Mar 1;366(9):864. **Sardar P. J Am Geriatr Soc. 2014 May;62(5):857.

Quel choix d'anticoagulation pour cette catégorie de patients ? Controverse : Deux attitudes possibles : Les AVK restent le traitement de référence (HAS) Proposer NACO si AVK mal tolérés, inefficaces voire dangereux (coagulation instable) ou refusés par le patient (contraintes) Les NACO sont un traitement de 1ère intention sous contrôle strict de l'observance et des fonctions rénales. (SOC. EUR. CARD) En 2013 NACO : 20% des prescriptions d'anticoagulants en France (ANSM*)   De toute façon, sélection préalable est nécessaire Une condition à remplir : éligibilité à une thérapeutique anticoagulante orale (AVK ou NACO) *ANSM- Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance – Avril 2014

L'éligibilité des patients à une thérapeutique anticoagulante orale (1) Les CI peuvent être absolues ou relatives, transitoires ou définitives Antécédent récent (<6 mois) d'hémorragie grave gastro-intestinale (ulcère, varices œsophagiennes, rectocolite hémorragique) génito-urinaire intracrânienne (HIC, hématome sous dural) Lésions cérébrales ou rachidiennes récentes Intervention récente (cérébrale, rachidienne, ophtalmique) Hypertension artérielle sévère non contrôlée Malformation artério-veineuse Anévrysme vasculaire Maladie hépatique sévère ou insuffisance hépatocellulaire hépatite récente cirrhose avec hypertension portale (varices œsophagiennes)

L'éligibilité des patients à une thérapeutique anticoagulante orale (2) Les CI peuvent être absolues ou relatives, transitoires ou définitives Maladie rénale sévère : insuffisance rénale (DFG <30ml/min) Anémie Maladies hémorragiques et dyscrasies sanguines (thrombopénie) Cancer évolutif (incurable avec espérance de vie réduite et/ou à haut risque de saignement) Alcoolisme Troubles cognitifs sévères Démences (Alzheimer, démences vasculaires) Problèmes d'observance du traitement Chutes répétées sans étiologie corrigible Espérance de vie très réduite

Principales causes d'exclusion dans les essais d'anticoagulation du sujet âgé Contre-indication absolue à l'anticoagulation (pathologies somatiques associées) Observance du traitement impossible (patient et entourage non fiables) Refus du patient de se soumettre aux contraintes des anticoagulants Sans qu'il y ait de contre-indication évidente, refus du médecin traitant à prescrire des anticoagulants oraux à des patients âgés très fragiles avec syndromes gériatriques et comorbidités

Faut-il suivre à la lettre les recommandations des sociétés savantes (ESC, SFC, SGG, HAS) ? Anticoagulation recommandée dès que le score de risque CHA2DS2-VASC  1 : tous les sujets de 75 ans et plus, catégorie où le risque TE est le plus élevé grâce aux guidelines et recommandations, les prescriptions d'anticoagulants oraux chez les sujets âgés en FA ont augmenté ces dernières années et ces mesures ont été bénéfiques Cependant : elles ont des limites car, pour une partie non négligeable des "old seniors" avec polypathologies, elles sont inadaptées et la prise en charge de ces patients doit être individualisée

Prise en charge des patients âgés (80 ans) avec FA non valvulaire Evaluation clinique : Cardiovasc, Extracardiaque et examens paracliniques simples (ECG , écho, Rx thorax, Hémogramme, ionogramme, glycémie, Quick, TCA, TSH, fonction rénale) Evaluation gériatrique standardisée Fonctions cognitives, dépendance, symptômes dépressifs, tests simples puis élaborés, condition de vie, qualité de vie Les scores : CHA2DS2-VASC / HEMORR2HAGES Eligibilité à un traitement anticoagulant (contre-indication) Espérance de vie

Espérance de vie par âge Table de mortalité 2010-2012 (INED France métropolitaine) Tenir compte des troubles du rythme FA qui multiplient la mortalité par 1.5 à 1.9 et par 2 dans la FA NV selon l’étude de Framingham Des comorbidités (type, nombre, sévérité, curabilité…) Tenir compte également des comorbidités (nombre – type – curabilité…)   Espérance de vie par âge sans FA* avec FA* Âge Sexe masculin féminin Ensemble 70 15.11 18.59 16.93 15.65 19.11 17.46 7.82 9.55 8.73 75 11.65 14.49 13.18 12.46 14.98 13.80 6.23 7.49 6.90 80 8.57 10.72 9.78 9.27 11.45 10.48 4.64 5.72 5.24 85 6.01 7.50 6.60 8.22 7.57 3.30 4.11 3.79 90 4.09 5.01 4.68 4.50 5.49 5.14 2.25 2.74 2.57 95 2.79 3.16 3.07 3.62 3.46 1.53 1.81 1.73 M Cadilhac *Prévalences de FA provenant de Heeringa J. Eur Heart J. 2006 Apr;27(8):949.

Marijon E Le Heuzey JY Circulation 2013, 128:2192 Analyse post-hoc Marijon E Le Heuzey JY Circulation 2013, 128:2192 Analyse post-hoc. RELY: 18 113 pts Age My 71,5 Fup med 2 ans. Randomisation DA/WA « Les décès pour la plupart ne sont pas liés aux S/H sous ACO mais à des causes cardiaques (facteurs prédictifs: IC et IDM) » et en second lieu à des comorbidités non cardiovasc très fréquentes à un certain âge ( 80) Causes des décès (N=1371) % Age My 73,7 Cardiovasculaires 61,4 Cardiaques (Mort subite; IC) 37,3 Vasculaires 10,1 S:7 H:2,8 EP:0,3 Autres 15,8 Non Cardiovasculaires 35,8 Indéterminées 2,7

Parmi les références récentes Trois d’entre elles sont particulièrement à conseiller : Hanon O. Consensus d’experts de la Société française de gériatrie et gérontologie et de la Société française de cardiologie, sur la prise en charge de la fibrillation atriale du sujet âgé. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2013 Jun;11(2):117-43. Vogel T. Anticoagulation dans la fibrillation atriale du sujet âgé : point de vue du gériatre avec un focus sur les anticoagulants oraux directs. Rev Med Interne. 2015 Jan;36(1):22-30. Marijon E., Le Heuzey JY. Causes of death and influencing factors in patients with AF. Circulation 2013;128:2192-201. Trois recommandations Adapter la posologie Contrôle strict de la coagulation avec les AVK Surveillance étroite des fonctions rénales

Essai ATRIA (Singer DE et al. . Ann Intern Med. 2009;151:297) Essai rétrospectif 13 559 patients avec FA 42% sous AVK (W) 42% et 48% respectivement des patients sous AVK ou non ont un âge 75 ans Follow-up : 6 ans Forte réduction des TE compensant l'aggravation des HIC Bénéfice clinique net élevé dans 3 catégories de patients : antécédent de stroke ischémique Age 85 ans SCORE CHADS2 4 à 6 les 3 catégories sont de bonnes indications d'anticoagulation

Profil de ces patients ( 80 ans) Risque accru d'accidents TE et Hémorragiques Polypathologies cardiovasculaires ou non souvent associées Polymédications fréquentes Chutes exposant à des traumatismes Hospitalisations plus fréquentes que dans les tranches d'âge plus jeunes Espérance de vie limitée

Les comorbidités Pathologies cardiovasculaires (1) Population générale

ATRIA "Bénéfice Clinique net " du traitement anticoagulant Taux annuel des événements thromboemboliques évités par le traitement moins le taux annuel des HIC induites par le traitement multiplié par une fonction de pondération (1.5) tenant compte de la plus grande sévérité des HIC par rapport aux accidents TE   "TE rate off Warfarin – TE rate on Warfarin) – weight  (ICH rate on Warfarin – ICH rate off Warfarin)"* *Singer DE. Ann Intern Med. 2009 Sep 1;151(5):297.

L'éligibilité des patients avec FA au traitement anticoagulant Le traitement anticoagulant est sous utilisé chez le sujet âgé. Etude américaine ATRIA : 11 082 patients avec FANV éligibles à la warfarine Dans la tranche d'âge 65-74 (3707), 62.1% des 1710 patients considérés comme candidats idéaux pour l'anticoagulation (ancien stroke et/ou HTA) ont été traités 2 raisons pour cette sous utilisation des AVK La date de l'étude 1999. Depuis cette date, les prescriptions ont progressé La crainte des praticiens de prescrire une médication à risque chez les patients fragiles, âgés, avec comorbidité Au total 55% traités par Warfarine Go AS. Ann Intern Med. 1999 Dec 21;131(12):927.