1 Simplification et informatisation des médicaments chapitre IV dr. Michael Callens direction médicale ANMC

2 Contenu 1.Qu'est-ce que Chapitre IV ? 2.Situation actuelle et problématique? 3.Simplifier = supprimer? 4.Informatisation: les différents composants 5.Avantages patient, prestataire de soins et mutuelle 6.Rôle plate-forme eHealth 7.Timing

3 I. Qu'est-ce que Chapitre IV?

4 Qu'est-ce que Chapitre IV?

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6  Chapitre I : Spécialités dont toutes les indications enregistrées sont remboursées sans restrictions  Chapitre II : Spécialités remboursables soumises à conditions assorties d’un contrôle a posteriori  Chapitre III : Solutions et liquides pour perfusion  Chapitre IV : Spécialités remboursables soumises à conditions nécessitant un accord préalable du médecin-conseil  Chapitre IV-bis : Spécialités non enregistrées en Belgique soumises à certaines conditions  Chapitre V : Supprimé (fibrinogène Croix-Rouge)  Chapitre VI : Isotopes radioactifs  Chapitre VII : Spécialités admises via une convention avec Inami

7 II. Situation actuelle et problématique

8 Situation aujourd'hui: ambulante

9 Situation aujourd'hui: hôpital

10 Database conditions de remboursement INAMI

11 Database conditions de remboursement INAMI(2)

12 Database conditions de remboursement INAMI(3)

13 Database conditions de remboursement INAMI(5)

14 Database conditions de remboursement INAMI(6)

15 4. Formulaire de demande: exemple (1)

16 4. Formulaire de demande: exemple (2)

17 Situation actuelle  Pas de structuration systématique et grand nombre de formulaires de demande différents: charge administrative  La période entre demande et accord: parfais qqs jours: ennui pour patient et pharmacien (livraison d'abord au tarif entier ou avancer)  En cas de refus: plus de temps pour corriger/adapter  Pas de vue sur/base de données contenant accords existants

18 Administration lourde: 1,8 million d'accords p/an

19 Nombre d’autorisations par médecin-conseil (chapitre IV)

20 Application CH4 secteur ambulatoire 2 types de flux dans le cadre de chapitre 4:  demandes d'accord (60%):  spécialités pour lesquelles un accord de remboursement requiert l'intervention d'un MC  notifications (40%):  spécialités pour lesquelles la notification suffit pour un accord implicite  critère: attestations dont le modèle est déterminé sous “b” et "d" de l'annexe III et pour lesquelles aucun formulaire spécifique n'est défini

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24 Hfdst IV hôpitaux: problématique  Le pharmacien d'hôpital ne connaît pas les accords en cours du secteur ambulatoire  Ou médicament chapitre IV dans le forfait  Pour les autres: envoyer toutes les pièces justificatives de la facturation au médecin conseil : ne livre pas un accord  Pharmacien d'hôpital tient toutes les pièces justificatives pour le contrôle a posteriori

25 III: Simplifier: pourquoi ne pas supprimer??

26  Qualité: Réserver la médication pour les groupes qui en ont réellement besoin: ex. tuberculostatica: ne pas utiliser ces antibiotiques pour d'autres indications afin d'éviter la résistence Antibiotique pour mucoviscidose Médication anti TNF: nouvelle médication à effet secondaire possible: participer à l'enrégistrement est une condition pour le remboursement Réserver des médicaments pour l'indication evidence based: ne pas rembourser hors indication Réserver pour spécialiste d'organe en deuxième ligne  Frais: Critères pour le suivi des médicaments coûteuses Seulement après échec médicaments à bas prix ou mesures de style de vie

27 Philippe Van Wilder - SSdS INAMI Mai 2008

28 Officines hospitalières (Documents PH ; forfait non repris) ChapitreDépenses assurance Dépenses patients Nombre d'unités tarifées I II III IV IVbis

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30 Officines publiques - extrapolation 2008 (Pharmanet) ChapitreDépenses assuranceDépenses patients Nombre de conditionnements I II III IV IVbis

31  IV: Informatisation: composants différents

32 gestion user gestion user encryptage encryptage timestamp timestamp Flux échange d'information OA OA OAOA NIC MyCareNet NIC MyCareNet Pharmacien Pharmacien eHealth Databases accords en cours

33 Database médicaments  1 BD centrale = source unique pour les médicaments/données de remboursement  La BD est gérée par un consortium d'acteurs  Chaque acteur est responsable des données pour lesquelles il est la source authentique

34 Database conditions de remboursement INAMI  Base de données INAMI comme source validée  Gestion et modif centralisée suite aux adaptations ch 4  A disposition de tous les prestataires de soins/ prescripteurs/ mutuelles

35 La demande par le prestataire de soins  Le software ou application web fait appèl à la BD données conditions de remboursement et éventuellement à la BD accords en cours  Même application ambulante – hôpital  Général: sélectionner l'info nécessaire de la spécialité, défini dans les conditions de remboursement (ex.: l'indication, la durée, la dose, etc)  Les notifications et accords ne nécessitent pas un méthode de travail distinct par l'utilisateur

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41 La demande par le prestataire de soins  La plate-forme eHealth prend en charge la gestion des utilisateurs, timestamping, logging et encryptage  Le message passe ensuite à MyCareNet qui fait le dispatching vers l'organisme assureur approprié

42 Flux & filtre CareNet MyCareNet CIN Hôpitaux Infirmiers Labos Pharmaciens Médecins Kinés MRS-MRPA … … OA Prestataires de soins INAMISPF BCSSeHealth … … … … … … … … … Mutualités CIN

43 Réponse des OA (scénario idéal) –(1)  Si la demande est remplie correctement et aucune info supplémentaire ne doit être examinée par le médecin conseil (MC) ou question posé au MC, le médecin reçoit immédiatement un accusé de réception ou une réponse  Sinon, la mention que la demande est examinée sur base des données introduites  Cumul remboursement simultané ou chevauchement de période doit être contrôlé

44 Réponse des OA (scénario idéal) –(2)  L'accord est enregistré dans la BD accords  L'accord peut être consulté par le prestataire de soin, le pharmacien et le patient. Le nom du prescripteur n’est pas mentioné.  L'accord est transmis au patient  Le médecin peut demander des renseignements au médecin conseil et inversément

45 V. Avantages informatisation

46 Avantages (1)  Gestion centralisé des conditions de remboursement garantit à chacun la même info qui est à jour  Un seul moyen de demandes générique rend inutile des formulaire spécifiques  Rapidité: accord immédiat sur le remboursement d'un nombre de médicaments : le patient peut retirer tout de suite sa médication au pharmacien  Info plus rapide sur un refus: le patient ne doit pas attendre inutilement une médication adaptée  Les données sont dans une BD accords pour que le médecin, le pharmacien de l'hôpital/ in officine, et le patient puissent consulter quels accords sont en cours

47 Avantages (2)  Diminution de la charge administrative pour médecins, pharmaciens, patient et mutuelles: une application avec une seule procédure de demandes, plus aucun papier, plus de formulaires de demandes différents …  A terme les pharamaciens peuvent tenir un compteur des produits livrés (?)  Nouveaux médicaments: législation plus compréhensible par l'introduction d'une structure dans la base de données  Intégration des données via software prestataires de soins? (?)

48 Supervision: e-care

49 VI. Rôle plate-forme eHealth

50  user- en access management : garantir que seuls des prestataires de soins/ organismes de soins autorisés aient accès aux informations personnelles auxquelles ils peuvent accéder ex. consultation accords patients par médecins, pharmaciens et patients  timestamping : datation éléctronique, permettant de démontrer que le document signé existait à un moment donné, et un service de consultation, permettant de demander des timestamps antérieurs ex. envoi demande d'accord au médecin conseil

51  cryptage : conversion des données personnelles de santé en données codées ou anonymes qui ne permettent pas d'induire l'identité du patient et/ou du prestataire de soins  logging : quelle personne ou organisation demande de l'info au sujet de quelle personne par quelle application et à quel moment?

52 Conclusion  Plate-forme eHealth garantit que l'informatisation informatisering des notifications et les demandes aux médecin conseil est réalisable  Est le moteur pour ces projets en veille aux solutions génériques et uniformes  Via e-care une 'governance structure' est prévue légalement pour les projets différents  Timing: groupe de travail medicomut sera établi: conceptualisation en 2009, début développement et pilotes en 2010 Merci pour votre attention!