Prise en charge des chocs en pédiatrie Docteur Céline FARGES. SMUR pédiatrique SAMU de Paris URGENCES 2010 MARRAKECH 26 février 2010

Choc = insuffisance circulatoire aigue, incapacité de l’organisme à satisfaire la consommation cellulaire en O² Le diagnostic est clinique La prise en charge est une urgence Traiter un état de choc en pédiatrie = une bonne évaluation clinique Traiter un état de choc en pédiatrie = une bonne évaluation clinique

Mécanisme des différents chocs chocspréchargecontractilitépostcharge hypovolémique cardiogénique anaphylactique septique

Particularités pédiatriques Vasoconstriction sympathique reflexe très efficace Redistribution des débits sanguins +++ DC chronodépendant TA piège Tachycardie premier signe de choc Vasoconstriction périphérique Le diagnostic est clinique Choc compenséChoc décompensé=ACR imminent

European recuscitation council (ERC) Evaluation de la gravité clinique selon les acronymes « ABC » Organisation de la prise en charge thérapeutique, symptomatique initiale du choc

Evaluation de la circulation FC: tachycardie Perfusion périphérique Palpation des pouls Précharge: étiologie du choc et tolérance du remplissage –Turgescence jugulaire –Palpation du foie –Auscultation pulmonaire Pression artérielle

Évaluation de l’état hémodynamique Pièges, la PA pas fiable en pédiatrie Importance de la clinique: conscience, couleurs, pouls, temps de recoloration cutanée Contrôle des hémorragies Se méfier des multiparamétres!!! À la maison Aux urgences

EVALUATION DE LA TA NORMALE EN FONCTION DE L’AGE AGETAS NORMALE (mmHG) TAS LIMITE INFERIEURE ACCEPTABLE (mmHG) 0 à 1 mois 1 à 12 mois 1-10 ans > 10 ans > 60 > (2xl’âge en années) (pouls central bien frappé) 70 (pouls central bien frappé) 70+(2xl’âge en années) 90 Nné : hypoTA si TA moyenne < Terme en SA du nné les 1ers j de vie L’hypoTA est tardive dans le choc

hémodynamique couleur Pouls huméral, fémoral Filant? Tachycardie? TRC < 2 s Entre 2 et 5 s TRC> 5s Hémorragie Volume sanguin circulant: 80ml/kg TA maintenue très longtemps, quand la décompensation survient, l’ACR est imminent Évaluation de l’état hémodynamique Pale? Marbré? Extrémités froides? Rose? Le patient circule ou pas?

Pouls fémoral, huméral filant? Tachycardie?

perfusion périphérique : marbrures

Perfusion périphérique: temps de recoloration cutanée TRC < 2 s Entre 2 et 5 s TRC> 5s

Perfusion périphérique: trouble de la conscience, teint gris ou pale, peau froide

Aspect général Tonus musculaire interactivité / état de conscience Consolabilité Regard Langage, cri Agitation Irritabilité Altération conscience Non déglutition de la salive Hypo ou hypertonie Pleurs inconsolables Non reconnaissance des parents

Systèmes d’insertion du trocart dans la cavité médullaire À percussion Un système manuel : utilisé plus fréquemment

Dispositif d’infusion intra-osseuse motorisé EZ-IO

Un choc= une amine

Choc septique Noradrenaline Formes avec incompétence cardiaque Noradrenaline + Dobutamine Remplissage avec surveillance de la tolérance

Purpura fulminans = évolution foudroyante

Purpura fulminans: le traitement initial Conférence de consensus SRLF 2006 conférence consensus de 2008 Céfotaxime 50 mg /kg IVD Cristalloides20 ml/kg en 20 mn x 3 Hémisuccinate1 mg/kg / 6 h IVD Noradrénaline0,1 à 2µg/kg/min

Une des plus grandes urgences de la pédiatrie Purpura + fièvre = méningocoque Examiner toujours un enfant nu Le traitement initial est primordial : –En ville –Aux urgences Le traitement en réanimation est bien codifié

Choc cardiogénique Myocardite Cardiopathie congénitale Chirurgie cardiaque Dobutamine Chercher les pouls aux nourrissons……

Choc anaphylactique Adrénaline Remplissage

Choc hypovolémique

Les déshydratations

Se méfier chez l’enfant dénutri, on peut surestimer car pli cutané par fonte musculaire Se méfier chez l’enfant pléthorique car les signes cliniques sont plus difficiles à voir

conclusions Importance de l’évaluation clinique particularités pédiatrique d’adaptation cardiovasculaire et évolution traitement rapide et bien codifié Le pronostic est dans la première heure