Les atteintes méningées au diagnostic des leucémies aiguës lymphoblastiques. H.Moussaoui, F.Belhadri, S.Akhrouf, A.Talbi, F.Harieche, F.Tensaout, N.AitAmeur, F.Boukhemia, N.Abdennebi. R.AhmedNacer , RM.Hamladji. Service Hématologie et Greffe de moelle osseuse, Centre Pierre et Marie Curie, Alger Notre présentation est à propos des atteinte méningée au Dg des LAL

Introduction Toutes les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) constituent des formes à risque d’atteinte méningée surtout: -LAL hyperleucocytaires > 50 Giga/l -LAL de type L3 -LAL-T -LAL en rechutes. La méningite leucémique détectée par l’étude systématique du LCR au diagnostic est retrouvée dans 5 à 10 % des LAL. Dans cette étude nous présentons le devenir des patients atteints de LAL avec une atteinte méningé au diagnostic

Patients et méthodes (I) Période : 10 ans Janvier 2004 - décembre 2013 : 187 LAL Localisation méningée d’emblée au diagnostic: 20 patients (11%): 05 LAL de phénotype B (25%) 12 LAL de phénotype T (60%) 03 LAL type Burkitt (15%) L’atteinte méningée a été confirmée par l’étude cytologique systématique du LCR au moment du diagnostic de la LA. La biologie moléculaire faite chez 6 pts n’a pas montré de transcrit BCR ABL. PL+ 20 pts : Rechercher systématiquement chez 18pts + 2 pts été symptomatique 4 T Calla+/ 1 T Calla- /5 T:NP dont 1 avec transcrit SIL TAL 3 B Calla +

Patients et méthodes (II) Caractéristiques cliniques Caractéristiques cliniques Nombre pts N=20 % Age médian (années) Age ≥ 35ans 32 (15-79) 9 45 SEXE: Hommes Femmes Sex-ratio 17 3 5.7 ECOG ≥ 3 8 40 Syndrome tumoral 10 50 Signes neurologiques (diplopie ,paralysie faciale) 2 Elargissement médiastinal IMT(0.31 - 0.43) Localisation testiculaire Les caractéristiques de notre série:1erement

Patients et méthodes (III) Caractéristiques biologiques Médiane Extrêmes GB (x103 /mm3) GB > 30 x103 /mm 3: 10pts (50%) 28 0.3 - 759 Blastose sang (%) Blastose > 50% :12pts (60 %) 73 0 - 90 Hb g/dl 9 3 - 15 Plq (x103 /mm3) 39 7 - 336 LCR: Nombre d’éléments/mm3 34 9 - 1890 GB>à 30.000 est un facteur de mauvais pronostic sauf pour les LAL de type T. GB>100.000 Hyperleucocytose majeur :5pts (25%)

Patients et méthodes (IV) Modalités thérapeutiques: 03 pts exclus de l’étude : décédés avant traitement (LAL T) 17 pts ont reçus une chimiothérapie d’induction La stérilisation méningée : - Une chimiothérapie intrathécale (méthotrexate + aracytine+ corticoïde) faite 1jour/2 jusqu’à stérilisation du LCR puis consolidation par 1 à 2 PL - Une radiothérapie de l’encéphale jusqu’à C2 (18 à 24 Gy)

Patients et méthodes (V) Modalités thérapeutiques: 17 pts Chimiothérapie d’induction protocole Nombre pts % LINKER 12 71 V+P 1 6 BFM LAL3-95 3 18 TOTAL 17 100 Traitement de l’atteinte méningée Ct Intrathécale 17 100 Rt complémentaire 6 35 Greffe de moelle ( GMO) GMO 3 18

Résultats (I) Résultats thérapeutiques immédiats (n=17 ) protocoles RC ECHEC DCD induction Total LINKER 7 Délai médian 28J (14-41) 5 12 V+P 1 BFM LAL3-95 2 3 9 (53%) 7 (41%) 17 CT d’induction V+P :AGE 79 ans,HTA/ECOG 3 ////Choc sep et BFM ??:66 ans+ECOG:1 +GB:150.000 ////Choc sept RC/Linker :58% DCD induction /Linker:42% Méthotrexate + Aracytine Corticoïde Stérilisation du LCR 100% (médiane PL: 4 (2-7)) CT intrathécale

Résultats (II) Analyse des décès (induction): 7 (41%) délai médian 22 j (10-32) Choc septique : 5 (71%) OAP lésionnel : 1 (14%) Embolie pulmonaire : 1 (14%)

Résultats III Devenir des 9 patients mis en RC Suivi médian : 5 mois (1- 96) Protocoles Linker(n:7) L AL3-95 (n:2) Total (n:9) - GMO + GMO VV RC 1 SG:17mois 2 (22.2%) DCD 3 SG:8-11mois 7 (77.7%) 9 3 seulement on pu être greffés sur les 7??? //// 9 ??? en RC ayant un donneur compatible Causes de décès (7 pts) : 02 pts greffés : GVHA 05 pts rechutes évolutives

Résultats (IV) % SG à 10% MOIS Courbe de SG et SSE : 10%

Commentaires 1-Les atteintes neuro-méningées ont une incidence d’environ 6 %. Elles peuvent être asymptomatiques et révélées par l’examen cytologique systématique du LCR ou se manifester par des signes neurologiques d’origine centrale. 2-Le risque d’atteinte neuro méningée est augmenté chez les patients présentant une hyperleucocytose au diagnostic, dans les LAL B ou dans les LAL à précurseurs T. 3-patients présentant une atteinte neuro méningée reçoivent des injections intra-thécales jusqu’à négativation du LCR complétées par une irradiation crânioencéphalique. 4-La présence de blastes dans le système nerveux central constitue un facteur de mauvais pronostic amenant à considérer les patients SNC+ dans le groupe de risque dit défavorable. Ces patients sont donc éligibles à une allogreffe de CSH.

Conclusion L’atteinte méningée au diagnostic constitue un facteur de mauvais pronostic à côté de l’âge, la leucocytose >30.000, le type cyto-immunologique et les anomalies cytogénétiques. Notre étude confirme que l’atteinte méningée au diagnostic d’une LAL est un facteur de mauvais pronostic ,SG est de  10% (à 10 ans) versus 29%(à 05 ans d’une série de 1508 pts) ⃰ ⃰ (Lazarus HM, Richards SM, Chopra R, et al. Central nervous system involvement in adult acute lymphoblastic leukemia at diagnosis: results from the international ALL trial MRC UKALL XII/ECOG E2993. Blood 2006;108:465–472.)