L’HTA Facteur de risque d’AOMI HITACHE Hakim Médecine Interne hhitache@hotmail.com Formation Intensive en Hypertensiologie Novembre 2012

L’A.O.M.I Le scandale !

Cas clinique n° 1. Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, chercheur, vu pour une hyperthyroïdie sur nodule chaud,…dans les antcd il parle d’une artérite découverte lors d’une consultation en Belgique , une artériographie est réalisé, l’artérite des mi est confirmé, la sanction chirurgicale non retenue , de retour dans son pays le problème est banalisé, puis reconsidéré, un traitement préventif est institué, .. Blocage au niveau du médecin conseil qui exige une nouvelle artériographie pour accepter la prescription médicale…. Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, hyperthyroïdie sur nodule chaud,…

Mr B.S. 61 ans, profession libérale, DT2,… Cas clinique n° 2. Pour illustrer ce scandale, nous avons choisi 3 cas cliniques que nous avons volontairement simplifié. Cas clinique n° 1: Mr BS 61 ans Prof libérale DT 93 a présenté une lésion nécrotique du gros orteil, vu par un diabétologue, l’indication d’une amputation de l’ensemble di MI est posé, choqué, le patient décide de prendre un 2 eme avis en France/ il est immédiatement pris en charge: angioplastie et amputation uniquement d’un gros orteil. Mr B.S. 61 ans, profession libérale, DT2,…

Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, Ischémie aigue MI Dt,… Cas clinique n° 3. Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, hospitalisé au chuc pour Ischémie aigue MI Dt,…opérée en urgence (amputation au niveau du genoux. Quelques jours plus tard elle refait une autre ischémie aigue de l’autre MI encore amputation.. Ce n’est pas tout ! En un mois hospitalisation cette dame a été amputé de ses 4 membres . En apprenant la nouvelle, son beau fils dit désespérément : qu’allons nous faire de cette « BRELOQUE ». Dr BOURAOUI s’est vanté d’avoir fait amputé plus d’une centaines de malades;; quant est ce que nous nous vanterons de ne pas avoir fait amputé des malades. Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, Ischémie aigue MI Dt,…

Cas clinique n° 4. …Ceux qui sont morts !

Références bibliographiques

Études et Recommandations : Canadian CardioVascularSociety Consensus conference Peripheral Arterial Disease *Can J Cardiol, Oct.2005 Étude BASIL Adam DJ; Lancet 2005; 366:1925-34  ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease*Circulation, Mars.2006  Prise en charge de l’Artériopathie Chronique Oblitérante Athéroscléreuse des membres inférieurs. RCP HAS 2006Publication HAS, Avr.2006 -J Mal Vasc, Dec.2006  U.S. PreventiveServices TaskForce. RecommendationStatementon Screening for PeripheralArterialDisease(Fev.2006) Étude ATTEST : Blaker J; J Vasc Surg 2006;44:314-8   TASC II for the Management of PADJ VascSurget EurJ VascEndovascSurg, Janv.2007TASC = Trans-Atlantic Inter-Society Consensus. 2 études 5 recommandations toutes récentes Américains, canadiens, français tombent d’accord, ce qui est plutôt rare, pour dire quoi ?

Colère 1 ! Sous diagnostiquées ! Sous évaluées !! Sous traitées !!!

Colère 2 ! RR inversement proportionnel à la valeur de l’IPS cheville au premier examen L’aomi devient synonyme d’IPS, est un marqueur de RCV

Quelques indicateurs (dans le désordre!) Pour mieux nous convaincre de ce qui vient d’ être dit, quelques indicateurs, dans le désordre

IPS et Morbi-mortalité: Je remplace AOMI par IPS pour ne plus oublier l’IPS Événements vasculaires et IPS, la courbe décolle comme une fusée

IPS et mortalité : Pareil, la mortalité d’origine cardiaque devient presque exclusive aux IPS bas

AOMI et causes de mortalité : Vasculaire autre Vasculaire autre Coronaire Cérébro-Vx 12 % 9 % Cérébro-Vx 4 % 11 % 36 % 55 % Non vasculaire 25 % 48 % Non vasculaire Coronaire En cas de CI, la mortalité d’origine coronaire et cérébro-vasculaire explose Population générale Patients avec CI J Vasc Surg; 2000; 31 : S20

IPS et coronaires : Pour un IPS a 0.40 et moins, 84% des patients ont 3 ou 4 coronaires sténosées a plus de 50 %

Il y a de quoi avoir mal au cœur n’est ce pas !

Asymptomatique … Même asymptomatique, A partir de 0.65 d’IPS, l’atteinte est presque toujours polyvasculaire

Atteinte artérielle périphérique Polyvasculaire … Atteinte coronaire Atteinte cérébro- vasculaire Atteinte artérielle périphérique 24.7% 3.8% 11.8% 29.9% 3.3% 7.4% 19.2% Les maths modernes c’est jolie mais compliqué !

Plus simplement … Plus facile a comprendre: 60 % des aomi sont poly vasculaires, 40 % des AVC le sont, et seulement 25 % le sont aussi.

AOMI : maladie systémique Cerveau Cœur Aorte et Reins AOMI L’aomi est bel et bien une maladie systémique

Réactions : Réaction des autorités de santé: L’aomi doit faire l’objet d’un dépistage de routine. Notamment chez les patients a risque

Les réserves : Le HIC: on observe que depuis une 20 ène d’années que: L’examen clinique « pourtant facile » disparaît ! Les amputation, avc, ruptures anévrismes n’ont pas beaucoup baissés Malgré plus d imagerie et plus d’angioplasties donc plus d’iatrogénie. Il y a un problème d’optimisation.

Quelle stratégie adopter ? que faire a votre avis?

Facile ? Stratégie un bien grand mots quand on n’est pas capables de faire le minimum

Mais dan les faits, l’acte clinique est oublié au profit des examens complémentaires « à la chaîne ». Toutes les stratégies répondent a une logique

Plus académique maintenant On remet un peu d’ordre maintement

Définir l’A.O.M.I : L’AOMI: Rétrécissement du calibre des artères des MI, qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur témoin est la chute de l’index de pression systolique (IPS) qui est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler. Une définition se lit mot a mot:

C’est quoi l’athérosclérose, l’artériosclérose, l’artériolosclérose, l’athérothrombose ? Le schéma n’est pas très net

Un peu mieux, si nous avons le temps nous visionnerons une vidéo sur l’athérosclérose

La c’est Juste pour voir la diminution sensible du calibre des artères

Plus vrai , voilà l’aspect macroscopique

Athérome (plaque artérielle) Et Sur cette coupe histologique, on voit bien que la lumière artérielle peut être réduite a extrême Athérome (plaque artérielle)

Classification: A l’image de la classification des dyslipidémies, la classification de leriche et fontaine a été simplifié, car obsolète et ne s’applique pas au diabétiques

Épidémiologie: A plus de 85 ans avec l’ips on trouve 55%, et seulement 4% avec la CI, y a pas photo§

Sous estimée, sous diagnostiquée 1/3 claudicants qui consultent C’est sous l’eau qu’il faut chercher les malades 1/3 claudicants mais qui ne consultent pas 1/3 atteints mais non symptomatiques Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

Idée reçus du passé: Se mettre a jour c’est d’abord se débarrasser des idées reçus du passé, nous avions une vision étroite du malade

Évolution naturelle: 130 21 109 11 18 2 10 89 6 4 21 68 Avec AOMI Au départ Avec AOMI 21 109 Sans AOMI 11 18 Décédés 2 perdus de vue Après 11 ans de suivi 10 89 Artérite = gangrène ? Et bien non 6 4 21 68 stable progression Nouveaux cas d’AOMI Pas d’AOMI Kallio M; Diab Care; 2003; 26: 1241

Le Risque d’amputation : Surprise: Le RCV et bien plus important que le risque d’amputation

Diagnostic d’A.O.M.I

Qui et comment ? Dépistage ciblé!

La claudication intermittente Il ne faut pas attendre la CI pour poser un Dg. La CI reste un signe d’appel.

A.O.M.I Symptomatique (C.I):

Facteurs de risque d’AOMI Le Podium est occupé par le tabac le diabète et l’age

F. de risque d’ischémie critique Diabète: X 4 Tabac: X 3 HTA X 2 Dyslipidémie: X2 Age: sup. 65 ans: X2 Le classement change, le diabète est premier dans l’ischémie critique

Diagnostic Clinique Facile, mais il faut les rechercher: les pouls !

Diagnostic parfois facile ! Abolition des 2 pouls distaux : - spécificité : 99 % - sensibilité : 65 % Présence des 2 pouls distaux exclut une AOMI - fiabilité : 90-95 % Mais chez le diabétique, une hyperpulsatilité artérielle distale peut être compatible avec une AOMI Très très facile, pour une fois en médecine!

Confirmation Diagnostique: Le Protocole est standardisé

Petite parenthèse, nous sommes en négociation pour un achat groupé de doppler , la liste est ouverte

IPS normes: Moins de 90 à l’heure = excès de vitesse et PV

Doppler de poche: C’est un examen de débrouillage non quantitatif, de première intention

Pression systolique digitale: Plus spécialisé

Pression distale de 20% après effort = sténose significative en amont Epreuve d’effort Pression distale de 20% après effort = sténose significative en amont Affirme avec certitude le Dg de douleur vasculaire Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie et son évolution. Permet de contrôler objectivement l’efficacité du traitement et surveiller l’AOMI Intérêt : populations à risque à IPS normal ( Diabète+++) Surtout chez le diabétique

Remarques les chaussettes !

Epreuve d’effort Trop jeune pour une AOMI

Mesure de la pression transcutanée en oxygène TcPO2 TcPO2 Normale > 60 mmHg La TcPO2 renseigne sur : Capacité de cicatrisation Indication de revascularisation Niveau d’amputation: < 30 artériopathie sévère < 20 cicatrisation compromise Résultats de revascularisation Très utile au chirurgien Ubbink DT; J Vasc Surg 1999; 30: 114 Got I; Diabetes Met, 1998; 24: 485

Évaluer le risque local: Au lieu de lire les lignes de la main, lisons celles des pieds

Cherchons le meilleur profil !

Et l’imagerie quand ?

réponse

Sur un schéma cela paraît clair

Échographie : Examen non invasif

Très utile

Artériographie … : Tjrs dans l’optique d’un acte chirurgical

Artériographie 2 : HCA

Magnifiques images d’angio scanner

Et en 3 D

Et pour le traitement ?

Prise en charge initiale As. Ou CI. Rechercher autres atteintes Cvx: cœur, aorte, carotides. Trt préventif: exercice*, Statines, Iec, AAS ou Clopidogrel. Agir sur les facteurs de risque: Tabac*, IMC, HBA1c, LDL-Ch, HTA. Exercice 20 30 min quotidien: améliore la circulation collatérale, résultats en 6 a 8 mois Arrêt du tabac: bénéfice a la fin de la première année, après 10 ans le nombre de survivants et le double

En cas de claudication Inter. Vasodilatateurs pendant 3 mois. Si échec: revascularisation par angioplastie ou chirurgie ouverte

En cas d’ischémie chronique Douleur de décubitus / Troubles trophiques / PAS cheville inf. 50 mm Hg / Orteil inf. 30 mm Hg. Angiographie Chirurgie. Traitement au cas par cas

En cas d’ischémie aigue Urgence avec ou sans Artério Héparine Thrombectomie chirurgicale Thrombo aspiration Thrombolyse in situ Ne pas perdre de temps

Et que conclure ? Je vous propose 3 scénarios

Affiche grand public

L’AOMI réduit de 10 ans l’espérance de vie ! Se souvenir que: L’AOMI réduit de 10 ans l’espérance de vie ! 2 ème Conclusion: Plus pragmatique

Lucien CASTELLANI TOURS ISCHEMIE CRITIQUE DES MEMBRES INFERIEURS (CLI) La fatalité de l’amputation est-elle toujours d’actualité ? Lucien CASTELLANI TOURS ORAN, Mai 2012

CONCLUSION La fatalité de l’amputation est-elle toujours d’actualité ? La question reste : comment réduire la morbidité et la mortalité dans les artérites ? C’est Paul Brand qui en donne la réponse au cours d’une conférence aux USA. Pour réduire les amputations : « to encourage health-care professionals to remove patients shoes and socks and examine the feet » !!!

Merci de votre attention… … Des questions ?