Roulement des patients : Projet de transition des soins Hôpital régional de Saint John Projet conjoint entre le PEM, unité de Saint John, et les services hospitaliers de l’HRSJ

Thème du projet Créer un modèle de prestation de services harmonieux axé sur le patient, depuis l’admission à l’hôpital (ou la visite au Service d’urgence) jusqu’au congé éclairé et à la transition du patient à l’organisme partenaire de soins communautaires. • Fournir les outils permettant au patient et à la famille d’être informés et engagés. Fournir les outils et les processus au personnel afin d’assurer une transition sûre et efficace. • Piloter le nouveau modèle à l’Hôpital régional de Saint John. • Identifier les patients à risque élevé d’avoir un séjour prolongé à l’hôpital ou un congé « difficile » (20 % des admissions). La visite à l’hôpital devrait être une halte dans un parcours vers une meilleure santé.

Planification/Développement des processus Mettre en oeuvre l’outil de dépistage BRASS (Blaylock Risk Assessment Screen; intégré dans le SIG) au moment de l’admission. Créer des indicateurs afin de mesurer les processus en place. Créer un changement de culture concernant la planification des congés et le roulement des patients. Il incombe à tous les fournisseurs de soins d’assurer des transitions sûres, efficaces et axées sur le patient. Clarifier les rôles des personnes participant à la planification des congés. Faire participer le personnel. Identifier les cas médicaux complexes dès le début et faire participer les intervenants au bon moment. Utiliser les évaluations du Programme d’intervention rapide en matière de soins à domicile, les coordonnées de Développement social Canada, du ministère de la Santé, etc. Offrir aux patients et à leur famille des renseignements, des outils de communication et les services du fournisseur de soins approprié après le congé. 4CN – projet pilote : rondes quotidiennes, dates prévues du congé, laissez-passer, appels de suivi) Rondes concernant les patients nécessitant un autre niveau de soins ou ayant des besoins complexes liés à la planification de leur congé; collecte de données 3

Équipe de roulement des patients Coordonnateurs(trices) de la planification des congés (3 ETP) Infirmier(ères) de liaison du PEM (2,5 ETP) **Ces rôles et responsabilités des infirmières/infirmiers ont été fusionnés : « coordonnateurs(trices) d’acheminement des patients ». Infirmières d’intervention rapide du PEM (2,4 ETP) Travailleurs sociaux   Autres membres de l’équipe : Infirmières responsables, personnel de première ligne de l’hôpital et du PEM (c.-à-d. : physiothérapeutes, ergothérapeutes, diététistes, thérapeutes respiratoires, orthophonistes, Soin des plaies, etc.) Coordonnateur(trice) de l’accès aux lits Coordonnateur(trice), Gestion de l’utilisation des ressources cliniques Le ministère du Développement social Médecins 1 team in 1 space – need to do a role description; process for referrals go

Prochaines étapes Déterminer ce qui fonctionne toujours à l’unité pilote et pourquoi. Quels ajustements pouvons-nous faire? Examiner davantage les taux de réadmission. Examiner les outils de prévision des réadmissions. Déterminer comment intégrer ces outils aux pratiques courantes. (Vieillissement en santé et réadaptation, LACE) Déterminer les ressources sur les unités individuelles et former l’équipe qui mettra en œuvre le nouveau modèle. La coordonnatrice d’acheminement des patients jouera un rôle essentiel en dirigeant l’équipe et en veillant à ce qu’un plan soit en place. Coordonner l’approche. Continuer de rencontrer des partenaires internes et externes afin de mieux comprendre les services, les obstacles ou les défis, et comment travailler ensemble pour améliorer la transition des patients de l’hôpital à la communauté. Évaluer et proposer le modèle partagé des déplacements des patients dans l’ensemble d’Horizon.