L’imagerie thoracique pour l’ECN Leçon 6: tumeurs pulmonaires & médiastinales Pr Charles-Hugo Marquette

Cette leçon concerne les items Tumeurs du poumon, primitives et secondaires et Opacités et masses intra-thoraciques Il est demandé aux auteurs des dossiers pour l’ECN de mettre de l’iconographie chaque fois que possible. Cette iconographie doit être caractéristique et non discutable. Les items pneumologiques et notamment les items 157 et 324 se prêtent particulièrement bien à l’illustration par de l’imagerie thoracique. C’est à partir de l’iconographie, entre autres que vous aurez à vous prononcer sur la probabilité que la lésion soit tumorale et sur les modalités d’en apporter la preuve. * Tous les dossiers comportant de l’imagerie sont vérifiés par un radiologue

Opacité(s) intrathoracique(s) – les questions La question : s’agit-il d’un cancer ? La réponse a cette question repose sur : Le contexte clinique L’imagerie La preuve histologique Eléments de réponse apportés par l’imagerie Opacité du parenchyme s’agit-il vraiment d’une opacité du parenchyme pulmonaire ? est-elle solitaire (isolée) ? morphologie ? / vitesse de croissance ? adénopathies associées ? caractère métabolique ? Opacité du médiastin où se situe-t-elle dans le médiastin ?

Opacité du parenchyme: s’agit-il vraiment d’un nodule ou d’une masse ? Les opacités pulmonaires non nodulaires peuvent quelque fois être prises à tort pour des nodules. La section d'une opacité tubulée est de forme nodulaire sur une seule projection. ex: des opacités tubulées correspondant à une bronche pleine ou à un vaisseau pulmonaire normal ou pathologique vu en coupes transversale ou sur une radiographie de face ou de profil

Opacité du parenchyme: est-elle intra-parenchymateuse ? opacité pariétale = boitier pour chimiothérapie, placé sous la peau opacités nodulaires non parenchymateuses opacités pleurales = plaques pleurales fibro-hyalines

Opacité du parenchyme: est-elle isolée ? Une opacité peut apparaître isolée sur un cliché de thorax. Le seul moyen de confirmer le caractère isolé d’une opacité est de pratiquer un scanner thoracique scanner thoracique qui met en évidence d’autres opacités associées Opacité para-hilaire droite d’allure isolée sur la radio

Opacité du parenchyme: morphologie Il s’agit là d’un point essentiel car au 1er coup d’œil en général on part sur « très probablement malin » ou « on se sait pas, à explorer ou à surveiller » Contour régulier ou irrégulier régulier irrégulier Spiculé ou non spiculé Les spicules représentent l’extension tumorale le long de vaisseaux lymphatiques irrégulier non spiculé spiculé

Opacité du parenchyme: morphologie Opacité à contour irrégulier partiellement excavée Le tumeurs et les processus infectieux ont une tendance naturelle à se nécroser. La nécrose s’évacue dans les voies aériennes et laissent place au sein de l’opacité à une hyperclarté que l’on appelle cavité ou excavation. L’excavation d’une masse, avec paroi épaisse, est un argument de malignité

Nodule à contour régulier lobaire inférieur gauche

Nodule à contour régulier lobaire inférieur droit

Nodule à contour irrégulier (polylobé) lobaire supérieur gauche

Nodule à contours réguliers lobaire inférieur gauche

Opacités à contours irréguliers spiculés (chez 2 patients différents)

Opacité à contour irrégulier, spiculée, excavée (cavité à parois épaisses)

Nodule à contour irrégulier droit excavé

Opacité du parenchyme: taille Une règle de base: plus c’est gros plus c’est « cancer » en pratique toute lésion > 2 cm est suspecte Définition  Miliaire (grain de mil) < 3 mm Micronodules < 6 mm Nodules 6 – 10 mm Macronodules 10 – 30 mm Masse > 3 cm

Opacité du parenchyme: historique S’agit-il d’un nodule récent (accès aux radios de la médecine du travail) ? Quelle est sa vitesse de croissance (temps de doublement) ?

ancienneté ? évolution ? 2007 2011 ATTENTION dans un dossier on ne vous montrera pas d’images anciennes pour comparaison mais chez un patient qui a une opacité suspecte on vous dira « le cliché réalisé en médecine du travail 1 an auparavant était considéré comme normal » et il vous faudra déduire qu’il s’agit d’une opacité récente

petite lésion non spécifique 1 an plus tard: ça grossit et ça prend un aspect spiculé

Opacité du parenchyme: métabolisme Tomographie à Emission de Positons (TEP ou PET Scan) technique d’imagerie « métabolique » fait appel à des substrats tels que des acides aminés ou du glucose. le radionucléotide le plus couramment utilisé est le 18fluor desoxiglucose (18FDG) accumulation préférentielle (mais non spécifique) du 18FDG dans les cellules tumorales.

Opacité du parenchyme: les limites de la TEP La TEP a une excellente valeur prédictive négative : une lésion non hypermétabolique n’est probablement pas cancéreuse Trois exceptions à cette règle: Les tumeurs de petite taille (< 1 cm) Les opacités en verre dépoli (qui peuvent correspondre à un carcinome bronchiolo-alvéolaire) Les patients avec un diabète non équilibré (car c’est lemétabolisme du glucose qu’on étudie en TEP) La TEP a une très mauvais valeur prédictive positive: une lésion hypermétabolique n’est pas toujours cancéreuse Toute lésion infectieuse (ex: tueberculose) ou inflammatoire (ex: sarcoïdose) fixe en TEP

Tumeur lobaire supérieure droite, à contour irrégulier (spiculée), hypermétabolique en TEP

TEP (exemple 2)

Opacités du parenchyme cas particulier: carcinome bronchiolo-alvéolaire Forme particulière de cancer caractérisée par le comblement des alvéoles par des cellules tumorales avec respect de l’architecture pulmonaire plage de verre dépoli condensations

Apport de l’imagerie dans l’abord diagnostique des opacités parenchymateuses La probabilité pour qu’un nodule pulmonaire soit cancéreux (pCa) en fonction de l’imagerie la taille > 2 cm la vitesse de croissance rapide aspect séméologique régularité de son contour excavation localisation lobe sup > autres lobes caractère métabolique ou non métabolique intensité de fixation du glucose marqué : TEP-FDG

Apport de l’imagerie dans l’abord des opacités parenchymateuses probabilité de cancer (pCa) élevée: nodule de grande taille (>2 cm) dans un lobe supérieur à croissance rapide à contours irréguliers prend le contraste au scanner avec injection fixe intensément le FDG chez un homme de plus de 50 ans qui a fumé plus de 30 PA qui crache du sang probabilité de cancer (pCa) faible: nodule de petite taille dont la taille est stable à 12 mois d’intervalle à contours réguliers et à bords nets ne fixant pas ou peu le FDG chez une femme jeune non fumeuse totalement asymptomatique J’y vais Je surveille

Quel abord diagnostique des opacités pulmonaires ? On peut distinguer topographie centrale / intermédiaire / périphérique

Tiers central

Tiers périphérique

Tiers intermédiaire

Lésions de topographie centrale Fibroscopie bronchique (bronchoscopie) : Examen de 1ère intention rentabilité 82 %

Lésions de topographie centrale Fibroscopie bronchique (bronchoscopie)

Fibroscopie bronchique (bronchoscopie) Exploration jusqu’au niveau sous segmentaire Recherche des anomalies macroscopiques

Fibroscopie bronchique (bronchoscopie) Biopsie sous contrôle de la vue des lésions visibles

Lésion de topographie périphérique Ponction transpariétale (transthoracique) Sous guidage TDM (scanner) Examen de 1ère intention

Ponction transpariétale (transthoracique)

Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvéolaires: lavage broncho alvéolaire

Lavage broncho alvéolaire Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvéolaires

Lavage broncho alvéolaire Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvéolaires

Lésions de topographie intermédiaire Fibroscopie bronchique (bronchoscopie) en 1ère intention Si non contributif, alors ponction trans-thoracique

Thoracotomie exploratrice Avec examen extemporanné En dernier recours si la lésion est inaccessible par les autres techniques et si le patient est fonctionnellement opérable

Ganglion médiastinal accessible ? En clair, si on voit un ganglion au contact de la trachée

Médiastinoscopie

médiastinoscopie axiale

Ponction ganglionnaire transmuqueuse à l’aiguille en bronchoscopie - « à l’aveugle »

Ponction ganglionnaire transmuqueuse à l’aiguille en bronchoscopie - sous contrôle échographique

Abord diagnostique en fonction de la topographie bronchoscopie Tiers central

Abord diagnostique en fonction de la topographie Ponction transthoracique Chirurgie Tiers périphérique

Abord diagnostique en fonction de la topographie Bronchoscopie Ponction transthoracique Chirurgie Tiers intermédiaire

Abord diagnostique en fonction de la topographie Bronchoscopie + ponction ganglionnaire Médiastinoscopie si adénomégalie paratrachéales

Tumeurs du médiastin – les questions La question : s’agit-il d’un cancer ? La réponse a cette question repose sur : Le contexte clinique L’imagerie La preuve histologique Eléments de réponse apportés par l’imagerie La topographie est l’élément essentiel pour l’orientation diagnostique Il faut donc savoir se situer dans le médiastin et se souvenir des organes qui sont dans les différents compartiments du médiastin

1 cm en arrière du corps vertébral en avant du péricarde 1 cm compartiment antérieur compartiment viscéral (moyen) 1 cm sulcus para vertebral 1 cm

compartiment antérieur 1 cm compartiment antérieur Thymus Vaisseaux extra-péricardiques Tissus lymphatiques 1 cm 1 cm

compartiment viscéral (moyen) 1 cm 1 cm coeur Vaisseaux intrapéricardiques péricarde Trachée Hiles pulmonaires Œsophage 1 cm

sulcus para vertebral 1 cm 1 cm canal thoracique chaine sympathique systeme azygos 1 cm

sulcus para vertebral 1 cm 1 cm canal thoracique chaine sympathique systeme azygos 1 cm

antérieur moyen postérieur Médiastin antérieur moyen postérieur Contenu normal  thymus aorte extrapéricardique veines tissu lymphatique cœur gros vaisseaux intrapéricardiques péricarde trachée hiles pulmonaires oesophage nerf vague canal thoracique chaînes sympathiques système azygos Masses malignes Thymome Séminome Dysembryomes malins Lymphomes (ADP) Cancers (ADP) Neuroblastome bénignes Goitre endothoracique Anévrysme de l’aorte ascendante ou de la crosse Lipome ou franges graisseuses péricardiques Kyste pleuro-péricardique Hernie de la fente de Larrey Sarcoïdose (ADP) Tuberculose (ADP) Kyste bronchogénique Pneumoconiose (ADP) Hernie hiatale Mégaoesophage Schwannome Neurofibrome Anévrysme de l’aorte descendante Pour l’ECN on ne retiendra que les masses du médiastin les plus fréquentes, c’est-à-dire celles qui sont en caractère gras et bleu