Bibliographie 04 janvier 2011 Cas clinique Bibliographie 04 janvier 2011

M. L, 35 ans Antécédents : Traitement : aucun Cure de hernie inguinale gauche Eczéma Allergie aux acariens Traitement : aucun

Anamnèse Mars 2005 : Hospitalisé du 26 au 29/04/2006 : Episode douloureux abdominal associé à une hyper éosinophilie sanguine. Bilan endoscopique : infiltrat par des éosinophiles Disparition spontanée des symptômes Traitement de déparasitation Hospitalisé du 26 au 29/04/2006 : Depuis 3 semaines : Syndrome douloureux abdominal Diarrhée Hyper éosinophilie sanguine Depuis 4 jours : paucite

Clinique Bon état général Poids 70 kg, taille : 1,80 m Apyrétique Douleurs abdominales, sans défense Ascite de moyenne abondance ACP normale

Biologie Hb 17 g/dl GB : 18,5 G/l Polynucléaires éosinophiles : 9,8 G/l Plaquettes : 204 G/l TP 87% LDH 590 UI/l Bilan hépatique, fonction rénale, ionogramme sanguin normaux. IgE totales : 1133 kU/l Examen parasitologique des selles sur 3 jours : négatif

Examens complémentaires ASP : normal Scanner abdominal : Ascite abondante, Petites adénopathies mésentériques, Aspect d’iléo-colite en continu des dernières anses iléales jusqu’à l’hémi-transverse gauche, avec un aspect plissé dédoublé de ces anses FOGD : normale Coloscopie longue : Iléon terminal : discrets signes inflammatoires, muqueuse discrètement oedémateuse Colon droit : muqueuse œdèmatiée sans ulcération

Examens complémentaires Ponction d’ascite : Protides : 46 g/l GB : 8800 /mm³ Eosinophiles : 98% Culture stérile Recherche de mycobactéries négatives Cytologie négative, réaction à polynucléaires éosinophiles.

Evolution Régression spontanée des douleurs abdominales Décontamination parasitaire par ZENTEL et MECTIZAN Introduction d’un traitement par SOLUPRED 40 mg PO

Evolution A 1 mois : A l’arrêt des corticoïdes : Amélioration symptomatique et clinique : disparition complète de l’ascite Diminution des éosinophiles à 0,6 G/l Début de décroissance des corticoïdes A l’arrêt des corticoïdes : Récidive de la symptomatologie Reprise de l’ENTOCORT : amélioration

Evolution En octobre 2007 : cortico-dépendance. Entre 2007 et 2010 : cures de corticoïdes en cas de rechute En mars 2010 : cortico dépendance avec rechute à 3 mg d’ENTOCORT. Introduction d’IMUREL

Gastroentérite à éosinophiles

Introduction Affection rare Diagnostic difficile Appartient à la famille des maladies oeso-gastro-intestinales primitives à éosinophiles (EGID) Œsophagite à éosinophiles Gastroentérite à éosinophiles Colite à éosinophiles Rothenberg NE et al., J Allergy Clin Immunol, 2004 Infiltration éosinophilique histologique + symptomatologie digestive + absence d’autre cause d’hyper éosinophilie Chen MJ et al., World J Gastroenterology, 2003

Epidémiologie Incidence : 1 cas sur 100 000 280 cas répertoriés dans la littérature depuis 1937 Population caucasienne et asiatique Légère prédominance masculine (enfant) Touche toutes les tranches d’âge : prédominance avant 20 ans et entre 30 et 40 ans, rare après 70 ans Age moyen au diagnostic : 27,6 à 49,5 ans Talley NJ et al., Gut, 1990 Chen MJ et al., World J Gastroenterolgy, 2003 Dans la moitié des cas : terrain atopique et / ou allergie ou intolérance alimentaire

Physiopathologie Eosinophiles : Leucocyte de la famille des polynucléaires Possèdent des récepteurs membranaires Pour le fragment cristallisable des immunoglobulines Pour les fragments C3b et C4 du complément Sécrètent une large variété de cytokines qui modulent la réponse immunitaire, de chimiokines et de médiateurs lipidiques. Mathieu Chandelier C et al., Gastroentérologie cli et bio, 1990

Physiopathologie Possèdent des granules riches en protéines notamment cationiques (MBP) ayant des propriétés multiples : toxicité anti parasitaire, activité cytotoxique… Expriment le CMH de classe 2 : Cellules présentatrices d’antigènes Promotrices de la prolifération lymphocytaire T Normalement présents dans la lamina propria

Hogan SP et al., Aliment Pharmacol Ther, 2004 Eosinophilie sanguine : équilibre entre la production médullaire et la migration tissulaire Hogan SP et al., Aliment Pharmacol Ther, 2004

Dans la GEE : études immunohistopathologiques Physiopathologie Dans la GEE : études immunohistopathologiques Au sein de la muqueuse intestinale : amas de PNE clairs altérés et dégranulés Dépôts extracellulaires de protéines cationiques (MBP) dans la paroi intestinale Dvorak AM et al., Int Arch Allergy Immunol, 1993 Mécanisme du recrutement inconnu Allergie? Retrouvé chez 50 % des patients seulement 2 formes : Allergique (enfant) Non allergique Mathieu Chandelier C et al., Gastroentérologie cli et bio, 1990

Aspects cliniques Manifestations polymorphes et non spécifiques Le délai entre l’apparition des symptômes et le diagnostic est long. Talley NF et al., Gut, 1990 Lee CM et al., American J Gastroenterology, 1993 Manifestations dépendantes : Du segment de tube digestif le plus atteint De la profondeur de l’atteinte de la paroi digestive Antre 63% Grêle proximal 75% Grêle distal 80% Colon 7 à 40%

Clinique Atteinte muqueuse Atteinte musculeuse Atteinte de la sous séreuse 25 à 100 % 13 à 70 % 12 à 40 % Troubles du transit et signes de malabsorption Signes obstructifs Ascite Baig MA et al., J Natl Med Assoc, 2006

Clinique : 2 études 55 patients Douleurs abdominales 39/55 (71%) Diarrhée chronique 31/55 (56%) Nausées, vomissements Météorisme abdominal 19/55 (34,5%) Hypoalbuminémie 11/15 (73%) Saignement digestif 6/15 (40%) Perte de poids 11/40 (27,5%) Dysphagie 3/40 (7,5%) Retard statural 2/40 (5%) Talley et al., Gut, 1990 Chen MJ et al., World J Gastroenterol, 2003

Nausées / vomissements Clinique Atteinte muqueuse n = 23 Atteinte musculeuse n = 12 Atteinte sous séreuse n = 5 Douleurs abdominales 14 (61%) 9 (75%) 4 (80%) Nausées / vomissements 13 (57%) 7 (58%) 2 (40%) Perte pondérale (> 2,3 kg) 8 (35%) 3 (25%) Météorisme 3 (13%) 3 (60%) Diarrhée 4 (33%) Dysphagie 2 (8%) 1 (8%) Retard statural Talley et al., Gut, 1990 Chen MJ et al., World J Gastroenterol, 2003

Clinique : complications chirurgicales Perforations grêle ou colon Deslandres C et al., Can J Gastroenterol, 1997 Occlusions (grêle ou colon) par une sténose ou une masse pseudo tumorale Scweiki E et al., Am J Gastroenterol, 1999 Volvulus Velchuru et al., J Gastrointest, 2007

Clinique : atteintes extra intestinales Cholécystite Tajura K et al., Dig Dis Sci, 1996 Cholangite Rumans MC et al., Am J Gastroenterol, 1987 Pancréatite Nguyen H et al., South Med J, 2004 Hépatite Infiltration splénique Robert F et al., Am J Med, 1977 Cystite Gregg JA et al., Mayo Clin Proc, 1974

Aspects biologiques Hyperéosinophilie sanguine : éosinophilie plasmatique médiane (éosinophiles / mm³) Forme muqueuse Forme musculeuse Forme sous séreuse Talley et al. 2241 (739 - 4235) 1303 (365 – 2234) 8413 (1037 – 14521) Chen et al. 3656 (1380 – 19475) 3678 (396 – 6960) 2496 (264 – 14500)

Aspects biologiques Atteinte muqueuse Atteinte musculeuse Atteinte sous séreuse Stigmates biologiques de malabsorption (stéatorrhée) 30% 25% 20% Entéropathie exsudative 17% Talley et al., Gut, 1990

Aspects radiologiques ASP : anomalies non spécifiques Atteinte colique : aspect de volvulus du colon droit Opacification digestive baryté : Atteinte muqueuse : anomalies de la mucographie Atteintes muqueuse et sous séreuse : anomalies de calibre et dynamiques Transit baryté du grêle : Atonie diffuse Ondes péristaltiques rares Passage duodénale tardif de produit de contraste Obstruction pylorique Sténoses, dilatations, épaississement pariétal

Aspects radiologiques Echographie : Ascite si atteinte sous séreuse Epaississement pariétal intestinal Chen et al., World J Gastroenterol, 2003

Aspects radiologiques Scanner abdominal : Epaississement irrégulier et nodulaire après injection Aspect inflammatoire du mésentère Sténoses fixées Chen et al., World J Gastroenterol, 2003

Aspects radiologiques

Aspects endoscopiques Région œsophagienne : Un aspect endoscopique normal chez un patient dysphagique = BIOPSIES Stase œsophagienne, anneau de Schatzki, spasmes Anomalies discrètes : stries œsophagiennes horizontales, sillons longitudinaux, muqueuse pavimenteuse, dépôts exsudatifs blanchâtres, décollements muqueux. Seena K et al., Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2005 Estomac – duodénum : Hyperhémie muqueuse, érythème, érosions focales, ulcérations, nodules, pseudo-polypoïdes gastriques Antre et grêle proximal ++

Aspects endoscopiques Colon : Idem duodénum Tumeur caecale Volvulus du caecum 2 cas de vidéo capsule : Atrophie villositaire totale Amas de muqueuse dénudée et érythémateuse Guilhon de Araujo Sant’ Anna et al., Clin Gastroenterol Hepatol, 2005

Aspects endoscopiques

Aspects histologiques EOSINOPHILIE TISSULAIRE Seuil pathologique non consensuel Eosinophilie muqueuse : physiologique, augmentation satellite de nombreux états pathologiques Présence d’éosinophiles isolés ou en amas dans la sous muqueuse, la muqueuse ou la séreuse et dans l’ascite Diagnostic : biopsies étagées, profondes, centrées sur les anomalies endoscopiques et en zone saine. Seuil : > 20 Eo / champ au fort grossissement Localisations préférentielles : cryptes intestinales et glandes gastriques. Répartition discontinue ou diffuse de l’infiltration Rothenberg et al., J Allergy Clin Immunol, 2004

Aspects endoscopiques Classification de Klein : Forme muqueuse : infiltration à éosinophiles de la muqueuse digestive sans atteinte de la musculeuse ni ascite Forme musculeuse : infiltration de la couche musculeuse par les éosinophiles ou la présence de signes occlusifs sans ascite Forme séreuse : infiltration muqueuse associée à une ascite à éosinophiles Klein NC et al., Medicine, 1970

Aspects endoscopiques

Diagnostic différentiel Infections parasitaires Traitements médicamenteux et toxiques MICI Maladie cœliaque Vascularites, connectivites Transplantation Polypes inflammatoires fibroïdes Néoplasies et hémopathies Œsophagite à éosinophiles

Traitement Terrain atopique : 35 à 80 % des cas Régime d’exclusion après identification de l’allergène Jeun seul sur quelques jours : amélioration rapide et prolongée Chen et al., World J Gastroenterol, 2003 Alimentation orale semi-élémentaire, régimes hypoallergéniques Peut entrainer des rémissions complètes Markovitz JE et al., Am L Gastroeterol, 2003

Traitement Corticoïdes : PREDNISONE, BUDESONIDE D’emblée ou en seconde ligne en cas d’échec du régime d’exclusion Teitelbaum JE et al., Gastroenterology, 2002 1 à 2 mg/kg/j de PREDNISONE PO pendant 8 semaines puis décroissance et arrêt sur 6 à 8 semaines Chen et al., World J Gastroenterol, 2003 Taux de réponse : 100 %, obtenu en 1 à 2 semaines Rechutes : corticoïdes en cure courte dans 15 à 55 % des cas Naylor AR et al., Scott Med L, 1990

Traitement : formes corticorésistantes et corticodépendantes Agents antidégranulants des mastocytes : Cromoglycate disodique : 3 sur 23 patients avec atteinte muqueuse : 30% de réponse Talley et al., Gut, 1990 Kétotifène : 6 patients durant 12 mois : amélioration symptomatique, de l’éosinophilie sanguine, du taux d’Ig E plasmatiques, et disparition de l’infiltrat tissulaire Melamed I et al., Am J Med, 1991 Place des immunosuppresseurs (Azathioprine, Methotrexate) : pas bien définie

Traitement : formes corticorésistantes et corticodépendantes Anti IgE (omalizumab) : GEE chez les atopiques Amélioration des scores de symptômes de 63 et 70% à 8 et 16 semaines Diminue l’éosinophilie plasmatique de 34% à 16 semaines Diminue l’éosinophilie tissulaire de 59% dans le duodénum et de 69% dans l’antre Foroughi S et al., J Allergy Clin Immunol, 2007 Anti IL 4 et anti IL 5 (sulaplast tosilate) : études de phase I - II

Traitement Instrumental (dilatation de sténose œsophagienne) et chirurgical réservé aux complications mécaniques de la maladie (occlusions, perforations)

Traitement : algorithme décisionnel thérapeutique GEE Allergie NON OUI Régime Echec Corticoïdes Guérison Succès Echec Corticodépendance Revoir diagnostic Rechute Montélukast Omalizumab Solaplast Immunosuppresseurs? Cromoglycate disodique Kétotifène Succès

Conclusion Affection rare Touche l’ensemble du tube digestif : estomac et intestin grêle +++ Association fréquente à des manifestations allergiques : bilan allergologique Traitement de base : corticoïdes