LES TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE MC JF GONZALEZ Chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Ste ANNE, TOULON Paris, le 1er décembre 2015

LES ENTORSES DE CHEVILLE 1 pour 10000 habitants 15 à 20% des traumatismes sportifs 1 consultation sur 10 SAU 95 % de bilan radiographique 50% des traumatismes de la cheville sont des entorses latérales Coût estimé en France : 11400 Euros/ jour

ENTORSES ? DEFINITIONS: Inversion du pied DEFINITIONS: • Mouvement au-delà des amplitudes physiologiques  Entorse • Lorsque la perte de contact entre les surfaces articulaires est permanente  luxation

HISTOLOGIE: Ligament Faisceau de fibrilles Fibrille

ENTORSE BÉNIGNE – Lésion nerveuse – Lésion vasculaire • Distension  Rupture de qq fibrilles: – Lésion nerveuse – Lésion vasculaire – Lésion cellulaire  Douleurs  Hématome  Inflammation

ENTORSE MOYENNE • Rupture de quelques faisceaux de fibrilles: Douleurs Œdème - Hématome - Inflammation

ENTORSE GRAVE • Rupture de la totalité d’un ligament • Œdème • Douleur – Craquement • Œdème – Hématome ++ – Inflammation ++ • Douleur – Variable  Jamais de cicatrisation ad integrum

L’ARTICULATION DE LA CHEVILLE Les lésions latérales Faisceau postérieur Talo-fibulaire post. Faisceau moyen Calcanéo-fibulaire Faisceau antérieur Talo-fibulaire ant.

LE BILAN CLINIQUE Palpation laxité latérale Tiroir antérieur Contributif dans les minutes (heure) qui suivent l’accident Réévaluation de J 2 à J 6 Palpation laxité latérale Tiroir antérieur

Réduction des radios 30 à 40% LES CRITÈRES D’OTTAWA - Impossibilité de se mettre en charge et de faire 2 pas sur chaque pied dans l’heure qui suit le traumatisme et aux urgences. Patient de plus de 55 ans ou de moins de 18 ans - Douleur à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula ou du tibia ou au niveau de la pointe d'une des malléoles. Sensibilité 100% Réduction des radios 30 à 40%

INCIDENCES DE FACE Face stricte Face modifiée RI

INCIDENCES DE PROFIL Profil strict Profil modifié RI

INCIDENCE OBLIQUE PIED 3/4

LE TRAITEMENT Appui Laxité Palpation Traitement Bénigne possible aucune Sensibilité sur le trajet du faisceau ant. du LCL Type 1 Moyenne Gène à la marche (boiterie) Douleur sur le trajet du faisceau ant. (+/- moyen) du LCL Type 2 Grave Très difficile ou impossible Présente Les 3 faisceaux sont douloureux Type 3

AU TOTAL • Importance du bilan initial et, si doute, de la révision précoce (J 2 à 6) • Bilan radio non systématique mais orienté par la clinique • Traitement à adapter à l’entorse et au patient • Importance du travail proprioceptif

! DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS • Autres lésions ligamentaires : !8888 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS • Autres lésions ligamentaires : – du médio pied – Syndesmose • Fractures ! – Médiale: malléole interne Latérale: malléole externe Pilon tibial Talus • Ostéochondrales (dôme talien) • Tendineuse

LE MÉDIO PIED CHOPART LISFRANC

LE DIAGNOSTIC • “On ne les trouve que si on les cherche” • Y penser devant une cheville douloureuse atypique: – Dans son mécanisme – Dans la localisation de la douleur

LA DOULEUR • Localisée au niveau du coup de pied • Localisée à la voute plantaire • Provoquée par des torsions avant pied

BILAN D’IMAGERIE • Systématique pour les radios standards: – Avant pied de face et de ¾

TDM RX NORMALES ET… SI • Douleur exquise à la palpation • Marche impossible • Hématome plantaire

QUE VOYEZ VOUS ?

LÉSION BÉNIGNE : • Douleur modérée • Pas de lésion radiologique  Décharge 3 semaines et immobilisation par botte amovible

LÉSION MOYENNE : • Douleur modérée à forte • Présence d’un ou plusieurs arrachements osseux Décharge 6 semaines et immobilisation par botte

LÉSION GRAVE = DÉPLACEMENT :  Réduction chirurgicale puis fixation 

AU TOTAL : • Lésions souvent méconnues qui non traitées sont responsables de douleurs chroniques et d’une incapacité sportive. • Une douleur importante même sans lésion radiologique doit entrainer une décharge et le recours à des examens complémentaires (TDM  os ; IRM  éléments capsulo-ligamentaires) • Ne pas hésiter à recourir à un avis spécialisé.

LES LÉSIONS DE LA SYNDESMOSE Face RI

  Patho si d < 1 mm Patho si d > 4 mm Face RI Face Stricte Talus centré sous tibia Talus excentré / tibia Rechercher une fracture de la fibula Patho si d > 4 mm

LES FRACTURES Lésions latérales Lésions médiales Le pilon tibial Le talus

LÉSIONS LATÉRALES Fracture malléole latérale Fracture de Jones CFL Fracture arrachement Fracture malléole latérale Fracture de Jones CFL

LÉSIONS MÉDIALES

LA FRACTURE DU TUBERCULE DE TILLAUX-CHAPUT

Profil Strict Profil traumato

L’ APOPHYSE LATÉRALE DU TALUS

LES TUBERCULES POSTÉRIEURS DU TALUS M Tubercule médial L Tubercule latéral Le tubercule latéral peut être coiffé par os trigone

FRACTURE D’UN OS TRIGONE M L

LES LÉSIONS DU DÔME DU TALUS « LODA » Ostéchondrite V médial et Post Microtraumatismes Apparition retardée Fracture V latéral et Ant Macrotraumatisme Apparition immédiate

Stade 2 Stade 4

LUXATION DES TENDONS COURT ET LONG FIBULAIRES Étude dynamique en échographie

TENDON CALCANÉEN • Rupture : toujours totale Perte de l’équin physiologique (Signe de BRUNET – GUEDJ) Signe de THOMPSON Perception d’un espace DIAGNOSTIC CLINIQUE !

LE RESTE • Fracture du calcanéus  Cliché retro tibial • Le ligament médial  attention à la fibula • La lésion sous-talienne

BILAN COMPLÉMENTAIRE • Radio oui mais attention aux incidences: être exigeant sur réalisation – Face en RI – Profil – Pied de ¾ – A la demande • Echo oui mais entre des mains expertes • TDM pour l’os • IRM pour ligament ou tendon

CONCLUSION • Interrogatoire • Examen clinique • Dans le doute – Expérience – On ne trouve que ce que l’on cherche • Dans le doute – Immobilisation – Décharge - réévaluation

SEQUELLES DES TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE MC JF GONZALEZ Chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Ste ANNE, TOULON Paris, le 1er décembre 2015

PROBLEMATIQUE DOULEUR INSTABILITE ? RAIDEUR

! PRISE EN CHARGE Identifier le Maître symptôme Faire préciser en détail l’histoire de la maladie Examen clinique Examens complémentaires (choix / hiérarchie)

• Plainte la plus fréquente INSTABILITE • Plainte la plus fréquente – Ligamentaire – Proprioceptive – Anatomique – Mixte

INSTABILITE LIGAMENTAIRE • Comparative • Le plus souvent latérale

INSTABILITE LIGAMENTAIRE

INSTABILITE LIGAMENTAIRE • Testing comparatif • Désagréable mais indolent • Rechercher également un tiroir antérieur

Les examens complémentaires INSTABILITE LIGAMENTAIRE Les examens complémentaires • Radiographies standards • Clichés dynamiques: – Varus forcé – Mesure du tiroir • Arthro-TDM

Clichés de type Telos A proscrire en urgence

ARTHRO TDM

L’instabilité proprioceptive

L’instabilité anatomique Varus de l’arrière-pied

L’instabilité anatomique

INSTABILITE • Kiné • + / - Orthèses plantaires • Et chirurgie TOUJOURS PARFOIS RAREMENT

LA DOULEUR • Très souvent présente • Rarement isolée • Faire préciser: – Siège, Irradiation, Rythme, Évolution, Facteur déclenchant … • Refaire l’imagerie….

LA DOULEUR Précoce Un ligament non cicatrisé Une lésion négligée

Fractures ostéochondrales du dôme du Talus LA DOULEUR PRECOCE Lésions associées : Fractures ostéochondrales du dôme du Talus Pôle supéro-latérale : contact avec la malléole latérale Pôle supéro-médial : contact avec le pilon tibial

LA DOULEUR Plus Tardivement • SDRC de type 2 (Algodystrophie): – Clinique : alternance phase chaude et froide – Imagerie ( radio, scinti) • Impingement syndrome (conflit antéro-latéral): – Diagnostic d’élimination – Parfois visible à l’IRM – Arthroscopie (diagnostic et thérapeutique)

Corps étrangers (surtout si blocages)

Lésion du dôme du Talus

Traitement arthroscopique

LA DOULEUR Autres causes • Tendinopathies • Suite au traumatisme – Fibulaires – Tibial postérieur – Achiléenne • Suite au traumatisme • Suite à l’immobilisation • Suite à la rééducation… Insertion du jambier postérieur

La Douleur : Traitement • Symptomatique: – Poursuite ou reprise de l’immobilisation – Ablation d’un CE – Shaving arthroscopique d’une incarcération ligamentaire – Traitement d’une tendinopathie – Traitement d’une algodystrophie • Kiné incontournable

Sur quelle articulation ? LA RAIDEUR Réelle ou ressentie Examen comparatif Sur quelles mobilités ? Sur quelle articulation ?

La mobilité de la cheville 1 Flexion dorsale et plantaire 30° 50° Flexion dorsale jusqu’à 30° Flexion plantaire jusqu’à 50°

La mobilité de la cheville 2 Mouvements de la cheville et du pied Éversion Inversion Eversion le V éme vers l’Extérieur Inversion le V éme vers l’Intérieur

LA RAIDEUR • Précocement: • Plus tard: – Induite par l’immobilisation – Retard dans la rééducation – Séquelle de l’algodystrophie – Cause mécanique….

…. Cause mécanique Ostéophytes

La Raideur : Traitement • 9 fois sur 10: – Kinésithérapie • Pour les problèmes mécaniques: – Repos + / - chirurgie

Arthrose :séquelle ultime Parfois nécessité de faire une arthrodèse ou une arthroplastie

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Toujours Rx simples Si instabilité: Clichés dynamiques Bilan lésionnel : IRM, ArthroIRM Si douleurs: IRM, ArthroIRM, ArthroTDM Echographie si pathologie tendineuse Si raideurs: TDM, ArthroTDM

• Instabilité, Douleur, Raideur = 95% des problèmes CONCLUSION • Instabilité, Douleur, Raideur = 95% des problèmes • Trouver le problème = Trouver la solution • Bonne prise en charge initial = moins de séquelles • Beaucoup de Kiné et peu de chirurgie…

MERCI POUR VOTRE ATTENTION