Anémies Polyglobulies Thrombopénies Thrombocytoses Leucopénies Dr POIREE Janvier 2012

Anémie

La lignée érythroblastique dérive d’une cellule souche primitive pluripotente, commune à toutes les cellules sanguines, via les progéniteurs érythroblastiques . .

La lignée érythropoïétique 6 jours Proérythroblaste érythroblaste érythroblaste érythroblaste réticulocyte basophile polychromatophile acidophile C’est au cours de la différenciation des érythroblastes que s’effectue dans les mitochondries la synthèse de l’hémoglobine Elle débute dans l’érythroblaste basophile pour s’arreter au stade acidophile quand la concentration intra-érythroblastique d’hémoglobine est devenue optimale, signal de l’arret des mitoses. L’érythroblaste acidophile ne se divise plus, son noyau est devenu inutile et est expulsé, la cellule est devenue réticulocyte. Les réticulocytes terminent leur maturation en 24 à 48 heures dans le sang Le nombre de réticulocyte circulant est un bon indicateur de l’activité érythropoeitique de la moell osseuse. La CELLULE dépouvue de noyau, ne peut renouveler son stock enzymatique necessaire au maintien de son intégrité, il meurt de vieillissement au terme d’une durée de vie de 120 jours. C’est l’altération de sa membrane qui conduit à sa phagocytose par les macrophages ( hémolyse physiologique). différenciation et maturation aboutissant au globule rouge mature et fonctionnel.

Érythrocytes = globules rouges Durée de vie = env. 120 j Transport O2 hématies La seule fonction du GR est de véhiculer l’hémoglobine, elle-même transporteuse de l’oxygène des poumons aux tissus. L’important pour l’organisme , c’est la capacité de transport de l’oxygène et donc la concentration d’hémoglobine dans le sang. globules rouges ou hématies, fonction: transport de l'O2

GLOBULES ROUGES: VALEURS NORMALES Age/ sexe N de GR Hématocrite Taux d'Hb g / dl homme 4,4 à 6 40 à 52 % 14 à 18 femme 3.8 à 5,2 37 à 47 % 12 à 16 Enfant 3,6 à 5 36 à 44 % Nné 5 à 6 44 à 62 % 14 à 20

Anomalie hématologique la plus fréquente Diminution du nombre de globules rouges donc baisse de l’Hb • Diagnostic : Simple : NFS • Rechercher une cause avant le traitement

L'anémie est la conséquence d'une rupture de l'équilibre physiologique entre la production et la disparition des globules rouges

Il se base exclusivement sur le dosage de l’hémoglobine DIAGNOSTIC POSITIF Il se base exclusivement sur le dosage de l’hémoglobine L'anémie est un SYMPTOME biologique. - < 13 g/dl de sang chez l'homme - < 12 g/dl chez la femme - < 13,5 g/dl à la naissance - < 10,5 g/dl chez femme en fin de grossesse Cette définition est valable lorsque le volume plasmatique reste normal : une augmentation du volume plasmatique ( hémodilution) majore l’importance de l’anémie. L’hémoconcentration peut masquer une anémie ( déshydratation) Une augmentation du volume plasmatique (hémodilution) majore l'importance de l'anémie. Elle peut même créer une fausse anémie ; ainsi lors d'une grossesse, de certaines splénomégalies, d'une gammapathie monoclonale notamment IgM. A l'inverse une hémoconcentration peut masquer une anémie

Signes cliniques Signes secondaires à l’hypoxie : Pâleur cutanéo muqueuse ( peau , conjonctives) Asthénie, vertiges Céphalées Hypotension Confusion ……coma Palpitations , malaises , douleurs thoraciques

Signes cliniques L’organisme s’adapte ….. La tolérance dépend de la rapidité d’installation Polypnée Tachycardie Souffle cardiaque

Signes cliniques La tolérance dépend aussi Age Terrain ( pathologies associées) De l’importance de l’anémie

Enquête Contexte Grossesse Chirurgie récente Transfusion Infection Alcoolisme Traitements: anticoagulants, anti-agrégants, DIU.. ATCD familiaux: hémoglobinopathie, hémolyse constitutionnelle

Enquête Signes cliniques évocateurs d’une étiologie Ictère Hémoglobinurie Hémorragie digestive (TR) ou génitale (TV) Hémopathie maligne Hypertension portale Infection

Biologie Analyse quantitative: - nombre de globules rouges - hématocrite : rapport volume des globules rouges sur volume de sang, exprimée en % - taux d'hémoglobine : concentration en hémoglobine dans le sang, exprimée en g par dl de sang

Biologie Indices érythrocytaires - VGM: volume globulaire moyen, - CCHM: concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine, - TCHM: teneur moyenne en hémoglobine d'un GR - Numération des réticulocytes

Volume globulaire moyen : VGM C’est le volume des globules rouges « petits globules rouges » : VGM bas : MICROCYTOSE «  gros globules rouges » : VGM élevé: MACROCYTOSE « globules rouges normaux » : NORMOCYTOSE

Biologie TCMH: Teneur corpusculaire moyenne en Hb : quantité moyenne d’Hb contenue dans un GR CCMH : concentration corpusculaire moyenne en Hb: quantité d’Hb contenue dans 100 ml d’hématies Hypochrome Normochrome Pas d’hyperchromie

Biologie Réticulocytose : En cas d’anémie il est intéressant de regarder le nombre de réticulocytes. Ce sont les globules rouges qui viennent juste d’être produits par la moelle osseuse. La mesure des réticulocytes permet de reconnaître l'une ou l'autre de ces conditions : défaut de production ou excès de destruction.

Biologie < 50 G/l anémie arégénérative 50 à 100 G/l anémie partiellement régénérative >120 G/l anémie régénérative

GLOBULES ROUGES: VALEURS NORMALES Age/ sexe VGM (fL) CCHM (g/dL) TCMH (pg) adulte 80 à 100 32 à 36 27 à 31 Enfant 70 à 86 24 à 31 Nouveau-né 100 à 110 29 à 37

Biologie Analyse qualitative : Etude morphologique des GR - coloration May-Grünwald-Giemsa d'un frottis sanguin anisocytose, microcytose, macrocytose- anisochromie, hypochromie

Les différents mécanismes de l’anémie Insuffisance de production médullaire hypoplasie médullaire dysérythropoèise diminution de synthèse de l’hémoglobine Hémorragies aigues et abondantes Destruction : hémolyse, hypersplénisme

Démarche diagnostique Anémie microcytaire, hypochrome normocytaire, arégénérative macrocytaire, arégénérative régénérative VGM, CCMH VGM>80μ3 , CCMH>31% VGM<80μ3 , CCMH<31% Réticulocytes réticulo.>120 000 VGM<100μ3 réticulo.<120 000 VGM>100μ3 réticulo.>120 000

Anémie microcytaire Une microcytose traduit toujours un défaut de synthèse de l’hémoglobine. La clé du dg étiologique est l’évaluation des réserves de fer : fer sérique, ferritine …

Démarche diagnostique Anémie microcytaire VGM < 80 fl Fer sérique VS Fer sérique  Ferritine basse VS nl Fer sérique  Ferritine etVs  Fer sérique, VS Nl Anémie par carence martiale Anémie inflammatoire Hémoglobinopathie

Anémies par carence martiale = ferriprive Anémie microcytaire et arégénérative Trouble de l’érythropoïèse par défaut de synthèse de l’hémoglobine Cause la plus fréquente d’anémie

Causes : le plus souvent saignement chronique Ménométrorragies Hémorragies digestives Épistaxis répétées Cas particulier de la femme enceinte: augmentation besoins Défaut d’apport ou d’absorption : rare , Pica, prise excessive de thé

Carence martiale Traitement: Alimentation variée, riche en fer +/- vitamine C Fer per os pendant 3 mois

Anémies macrocytaire VGM > 100 u³ Arégénérative Régénérative Mégaloblastique -Anémie réfractaire -hypothyroïdie Cirrhose -insuffisance rénale - Anémie hémolytique - Hémorragie aiguë Carence en folates ou en vit B12

Anémie macrocytaire arégénérative Carence en Folates : manque d’apport ( régime, alcoolisme ..), médicaments ( bactrim, méthotrexate ..), défaut absorption ( maladie coeliaque) Carence en Vit B 12: carence apport ( régime végétalien), maladie de Biermer… Traitement : de la cause, apport, vitamines per os ou IV, supplémentation pendant la grossesse

Anémie hémolytique Résultat de la destruction anormale des globules rouges Globules rouges anormalement fragiles ou agression externe La moelle osseuse doit compenser +++ La clinique dépend du lieu de destruction

Anémies hémolytiques Hémolyse intra-tissulaire (rate, foie, +/- moelle ). - ictère cutanéo-muqueux - urines foncées et selles décolorées. - augmentation de la biluribine et de urobiline Hémolyse intra-vasculaire Répond souvent à un phénomène aigu. - douleurs abdominales et fièvre élevée - Pâleur, asthénie - hémoglobinurie et hémoglobilinémie

Anémies hémolytiques Cliniques : - Pâleur cutanéo-muqueuse - Ictère - Splénomégalie

Origine extra-corpusculaire Origine corpusculaire Anémies hémolytiques Origine extra-corpusculaire acquises O Origine corpusculaire congénitales Toxiques : saturnisme Infectieuses : clostridium perfringens, paludisme… Mécanique : valve cardiaque mécanique (schizocytes).. Immunologique : les + fréquentes Anomalies des enzymes : déficit en G6PD, PK… Anomalies de l’hémoglobine : drépanocytose, thalassémie Anomalie de la membrane : Sphérocytose héréditaire

Transfusion ??? Seuil transfusionel ??? 8 g/dl ou …plus Dépend de l’âge, de la tolérance, de la cause Précautions prétransfusionnelles Suivre les consignes transfusionnelles: irradié, CMV …..

Polyglobulie Poly / Globulie : Excès de globules rouges En fait augmentation du nombre de globules rouges, de l’hémoglobine et de l’hématocrite Une augmentation du nombre de globules rouges sans augmentation de l’Hb et de l’Ht n’est pas une polyglobulie

Polyglobulie On distingue les polyglobulies primitives et les polyglobulies secondaires Polyglobulies primitives = maladie de Vaquez

Maladie de Vaquez Syndrome prolifératif portant sur la lignée érythroblastique Maladie clonale portant sur le lignée myéloïde Exceptionnelle avant 20 ans Age moyen de début : 60 ans Début insidieux et progressif Diagnostic souvent fortuit

Maladie de Vaquez Clinique liée à l’hyperviscosité : Céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreilles, troubles visuels Prurit déclenché par l’eau Coloration rouge du visage : érythrose Splénomégalie Thrombose

Biologie Hémogramme : Augmentation du nombre de globules rouges Augmentation de l’Hématocrite : > 50% chez l’homme, 45% chez la femme Augmentation de l’hémoglobine Augmentation possible des globules blancs et des plaquettes

Traitement Saignées : action rapide sur les symptômes Chimiothérapies: Hydréa ou Vercyte

Polyglobulies secondaires Séjour prolongé en altitude: l’organisme s’adapte à la baisse de la pression en O2 Maladie pulmonaire responsables d’une hypoxie chroniques: insuffisance respiratoire chronique Intoxication hydrocarbonée chroniques ( tabac) Cardiopathies congénitales

Polyglobulies secondaires Sécrétion inappropriée d’ Erythropoïétine Maladie rénale Cancer du foie

Thrombopénie Définition : Plaquettes < 150 000 Risque hémorragique ++++

Clinique Fonction du taux de plaquettes Purpura : Pétéchies : points rouges ne n’effaçant pas à la vitropression Hématomes, ecchymoses Hémorragies muqueuses: gingivorragies , bulles hémorragiques dans la bouche Epistaxis

Clinique Risque ++++hémorragie cérébro méningée Surveillance : conscience, hématurie Pas d’injection IM ni de prise de température rectale

Clinique

Biologie Confirmer la thrombopénie Frottis sanguin : éliminer la présence d’amas plaquettaire NFS plaquette sur tube citraté : éliminer une fausse thrombopénie par agglutination sur EDTA

Myélogramme Permet de distinguer les thrombopénies d’origine Centrale : moelle pauvre en mégacaryocytes Périphériques : moelle riche en mégacaryocytes

Thrombopénies périphériques Médicaments CIVD Infections : virus, paludisme Splénomégalie Intoxication éthylique Purpura thrombopénique idiopathique

Thrombopénies centrales Hémopathies Métastases médullaires Thrombopoïèse inefficace : carence en folates, B12 Myélofibrose Aplasie médullaire

Traitement Dépend de la causes Transfusion ou non ……

Thrombocytoses Thrombocytose = thrombocytémie = hyperplaquettose > 400 000 plaquettes sur plusieurs prélèvements Le plus souvent transitoire, réactionnelle et modérée

Thrombocytose primitive Thrombocytémie essentielle Découverte le plus souvent fortuite Ou lors de complications : thromboses, splénomégalie,

Thrombocytose secondaire Stress Post chirurgical Post partum Après splénectomie ( transitoire) Infection Secondaire à un syndrome inflammatoire Associée à une carence martiale Syndrome prolifératif

Leucopénie Définition : Globules blancs < 1000 Neutropénie < 500 :risque infectieux majeur +++

Etiologie Médicamenteuses : Infectieuses: hépatites, VIH, leishmaniose Toxicité directe : chimiothérapie, radiothérapie, pénicilline … Immunologique : destruction des polynucléaires neutrophiles Infectieuses: hépatites, VIH, leishmaniose Carences Hémopathies

Traitement De la cause Facteurs de croissance Prévention du risque infectieux Traitement des infections

Neutropénie fébrile Urgence thérapeutique Traitement dans les 6 heures … risque vital Traitement large spectre, probabiliste Souvent peu de signes infectieux, fièvre isolée, pas de germe retrouvé Prélèvements +++ Risque de choc septique : BGN ,Cocci gram +, levures