La thyroïde

Anatomie Partie antéroinférieure du cou En avant trachée et du cartilage thyroïde 2 lobes, 1 lobe = 5x2x2 cm 1 isthme 15 à 20g, 10 à 16 ml Richement vascularisée

Glandes parathyroïdes Ventrale Dorsale Glandes parathyroïdes

histologie Unité fonctionnelle = follicule vaisseaux Cellules épithéliales =thyréocytes Cellules para folliculaires ou C colloïde vaisseaux

Physiologie Biosynthèse des hormones thyroïdienne 2 hormones : - Tétraiodothyronine T4 - Triiodothyronine T3 A partir de l’iode : - apporté par l’alimentation = sel de mer, poisson, aliments enrichis prophylactiquement - 150µg/j - circule sous forme d’iodure dans le plasma

biosynthèse des hormones thyroidiennes Physiologie biosynthèse des hormones thyroidiennes 1. Captation et concentration d’iodure à partir de la circulation sanguine (entrée dans le thyréocyte via NIS) 2. Iodation de la thyroglobuline (glycoproteine avec résidus tyrosine iodés) et couplage de ces résidus au sein de la molécule de TG au pôle apical grâce à la ThyroPerOxydase (TPO) 4. Recaptation et protéolyse de la Tg et libération de MIT (monoiodothyrosine) et de DIT(diiodothyrosine), couplage MIT+DIT = FT3, DIT+ DIT = FT4.

TSH + fT4 TG Tyr DIT MIT iode I- TPO I2 sang cellule thyroïdienne colloïde TG Tyr DIT MIT iode fT3 fT4 protéolyse I- NIS* pendrine TPO I2 TSH + FT4 désiodée en PERIPHERIE en FT3= hormone active

Physiologie Transport des hormones thyroïdiennes et métabolisme périphérique Circulation libre Ou Liée à des protéines : albumine, pré albumine et TBG (thyroxin binding globulin) T3 = forme active, 10 fois moins importante que T4 20 % provient thyroïde 80 % de la transformation périphérique de T4 en T3 (désiodase de type 1 : rein, foie,thyroïde) T4 a une demi vie de 7 jrs, la T3 a une demi vie plus brève.

Physiologie Action des hormones Thyroïdiennes Les hormones thyroïdiennes ont des effets multiples par liaison de la T3 à son récepteur nucléaire effets généraux augmentation de la production de chaleur, d'énergie, de la consommation en O2 avec élévation du métabolisme de base effets tissu-spécifiques cardiovasculaire: vasodilatation (récepteurs musculaires lisses), augmentation de la contractilité et de la fréquence cardiaque, d'où augmentation du débit cardiaque

Physiologie Action des hormones Thyroïdiennes système nerveux: effet certain sur le développement neuronal du fœtus, mécanisme mal connu chez l'adulte. muscle squelettique (modulation de la concentration en calcium ) augmentation du remodelage osseux au profit de l'ostéoclasie stimulation de la lipolyse

Physiologie Régulation de la synthèse des hormones thyroïdiennes Iode Carence défaut de synthèse Excès blocage TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) : contrôle + TSH (thyroïd stimulating hormone) : contrôle + T 3,T4 : rétrocontrôle – sur TSH et TRH

Pathologie thyroïdienne

Hyperthyroïdie Clinique Thyrotoxicose Tachycardie (risque d’ ACFA) Tremblement fin des extrémités Amaigrissement et appétit conservé Diarrhée motrice Thermophobie,polydipsie, faiblesse musculaire, troubles psychiques,troubles des règles, ROT vifs

Hyperthyroïdie Biologie TSH FT3, FT4 = signes cliniques TSH FT3,FT4 N = infraclinique

Hyperthyroïdie Etiologie Maladie de Basedow Femme jeune Goitre diffus homogène souple vasculaire mobile Ophtalmopathie possible non liée à la gravité de l’hyperthyroidie : exophtalmie, œdème et rétraction des paupières Terrain autoimmun: AC anti récepteurs de la TSH (TRAK) Scintigraphie:fixation augmentée diffuse ( CI : grossesse) TT: ATS, Chirurgie ou Iode 131 si pas d’ophtalmopathie

TTT : Anti-thyroidiens ( ATS ) : inefficaces dans les hyperthyroidies liées à une inflammation Actions : Liaison à la TPO : inhibition de l’incorporation de l’iode sur les résidus tyrosine de la thyroglobuline et le couplage des MIT et DIT (effet après 15j car pas d’action sur horm déjà stockées) réduction conversion T4 en T3 pour dérivés du thiouracile action immunosupressive in vitro? Famille des thionamides : dérivés du thiouracile (propylthiouracile ou PTU et benzylthiouracile) et dérivés du mercaptoimidazole ( carbimazole) Thyrozol ( thiamazole) : métabolite actif du carbimazole

DCI Nom commercial cp Poso initiale Nb prises/j carbimazole Neomercazole 5mg 20mg 20-40 mg/j 1 -2 benzylthiouracile Basdene 25mg 200-400 mg/j 3 propylthiouracile proracyl 50mg thiamazole thyrozol 10mg 1-2 ½ vie : 6-8h NMZ, 2h PTU Passent la barrière placentaire : carbimazole++, PTU lié à l’albumine

Effets secondaires : mineurs : rush cutané, douleurs articulaires, troubles digestifs ( réaction croisée entre les molécules de 50%) graves : Agranulocytose ( <500/mm3) 0.2-0.5% patients, immuno-allergique :C-I reprise ATS  Neutropénie transitoire ( granulotoxicité transitoire) : surveillance et arrêt du traitement si inf à 1000/mm3 Hépatites 0.1-0.2% vascularites

Modalités du traitement Basedow: 1ère intention :ATS ( TTT radicaux si récidive) Normalisation bilan thyroidien en 4 à 12sem ( d’abord T4 ,T3 puis TSH) : en attendant Bbloquant propranolol ( + inhibition conversion T4 en T3) Puis soit réduire dose ATS soit ajout de LT4 Durée 12 à 18 mois Risque récidive ( 50 à 60%) (hommes, goitre volumineux, Ac anti TSHR élévés).

Si récidive : traitement radical : chirurgie (goitre volumineux, orbitopathie) euthyroidie par ATS poursuivi jusqu’à intervention ou remplacé une semaine avant par Lugol fort 5% (iode stable : réduction du transport de l’iodure et de l’organification + réduction vascularisation goitre ) Iode radioactif : ATS arrétés avant (radiorésistance si non interompu une semaine avant), délai action, pas si orbitopathie Ophtalmopathie sévère : corticothérapie IV, radiothérapie, chirurgie décompression

Hyperthyroïdie Etiologie Adénome toxique Nodule thyroïdien unique Scintigraphie: nodule chaud avec extinction du reste du parenchyme TT: Chirurgie après préparation médicale ou Iode 131 Goitre multihétéronodulaire Goitre + nodules Scinti : fixation augmentée mais hétérogène TT: chirurgie après préparation ou iode 131 ou ATS au long cours

Hyperthyroïdie Étiologie Thyroïdite subaiguë de DE QUERVAIN Infection virale Douleur Goitre sensible Sd inflammatoire Scinti blanche TT: AINS ou corticothérapie si forme sévère Hashitoxicose - hyperthyroïdie transitoire, évolution vers hypothyroïdie - anticorps antiTPO - échographie : goitre hypoéchogène hétérogène, scintigraphie : en damier - traitement par ATS si hyperthyroïdie clinique

Hyperthyroïdie Étiologie Surcharge iodée Produits : Cordarone, produits de contraste iodés Amiodarone: CORDARONE saturation iodée pendant 6 à 9 mois) :1 cp apporte 75 mg d’iode dont 9 mg vont être libérés soit 90 fois la dose quotidienne moyenne consommée en France iodurie augmentée

2 types d’hyperthyroïdie par surcharge iodée Sur thyroïde saine (type II) : Toxicité directe de l’iodure d’amiodarone pour la cellule thyroidienne : nécrose avec libération des stocks intrathyroidiens d’hormones scinti blanche Echographie : pas de goitre ni nodule TT: arret cordarone, Bbloquants, corticothérapie Sur goitre multihétéronodulaire ou nodule (type I): Dystrophies thyroidiennes avec perte capacités d’adaptation thyréocytes à la surcharge iodée scintigraphie : fixation hétérogène diminuée TT: arrêt cordarone, ATS à forte dose si hyperthyroidie importante

Hypothyroidie Clinique Infiltration cutanéomuqueuse: myxoedème Pâleur cireuse, sèche et bouffie: faciès lunaire, hypoaccousie, macroglossie, raucité de la voix Troubles des phanères : Dépilation : raréfaction poils et sourcils,chute de cheveux secs et cassants Ralentissement idéomoteur Hypothermie Frilosité Bradycardie Constipation Myalgies asthénie

MYXOEDEME

Hypothyroïdie Biologie FT3 et FT4 , TSH = clinique FT3 et FT4 N et TSH = infraclinique Hypercholestérolémie, anémie normocytaire

Hypothyroïdie Etiologie Thyroïdite d’HASHIMOTO Goitre diffus Forme atrophiante AC anti TPO + Thyroidite du post partum Surcharge iodée (non échappement à l’effet Wolff- Chaikoff = inhibition initiale par surcharge iodée de la captation et organification de l’iodure puis échappement après 48h) Hypothyroidie congénitale (athyréose, troubles de l’hormonosynthèse, thyroïde ectopique) Hypothyroidie iatrogène (thyroidectomie, dose d’iode, interféron… )

Hypothyroïdie Traitement Traitement substitutif : LT4 : levothyroxine sodique : Levothyrox cp 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg L-thyroxine: solution buvable 5µg/goutte ampoules injectables à 200 µg/ml LT4 : ½ vie longue de 6 à 8 j (stabilité, prise unique)

Posologies : Levothyrox: 1,2 à 1,6 µg/Kg /j le matin à jeun ou ou au coucher (mêmes conditions) Facteurs augmentant les besoins : grossesse ( majoration de 30 à 50 %) Prise de poids Médicaments : interférence avec l’absorption intestinale (jéjunum et iléon proximal) : IPP et pansements digestifs, cholestyramine, sels de fer, de Ca, de Mg, ac. Ursodesoxycholique inducteurs enzymatiques : rifampicine, phénoarbital, phenytoines, carbamazépine Entéropathies, affections pancréatiques, cirrhose, syndrome néphrotique et hémodialyse

LT3 : L triiodothyronine : Cynomel ( cp 25 µg) Association LT4-LT3 : Euthyral ( cp LT4 100 µg + LT3 20µg) Utilisation préférentielle de LT4 : cellules antéHP : récepteurs que pour T3, mais production in situ T3 à partir de T4 circulante : TSH mieux corrélée aux taux de T4 Demi-vie longue :stabilité des concentrations de T4 et TSH Indications LT3 : cancers thyroidiens lors de la phase d’interruption LT4 avant contrôle radioisotopique pour réduire la phase de carence ou après pour correction rapide de l’hypothyroidie

Hypothyroidie périphérique : comment traiter ? patient jeune sans antécédents cardiovasculaires : débuté à doses substitutives Sujet âgé : risque de démasquer une coronaropathie sous-jacente : début à faible doses 12,5 à 25µg/j, augmentation par paliers de 12.5µg/j +/- sous couvert de Bbloquants Objectifs thérapeutiques : TSH entre 0.5 et 2 mUi/l Contrôle de TSH à 6 semaines après introduction ou changement de posologie, puis surveillance annuelle ou bisannuelle RQ : deficit thyreotrope : adaptation posologie sur FT4 qui doit être dans la médiane haute de la normale

Cancers thyroïdiens K papillaires = 80% des cas 1/K différenciés: K papillaires = 80% des cas généralement bon pronostic K vésiculaires = 20% des cas Traitement : Thyroïdectomie totale (paralysie récurrentielle 3 %;hypoparathyroïdie post- opératoire 3 à 7 %) Curage GG

TT des K thyroïdiens différenciés administration de L-thyroxine afin de corriger d’une part l’hypothyroïdie secondaire au traitement et d’autre part à titre suppressif afin d’inhiber la sécrétion de TSH (rôle de la TSH sur la croissance des cellules thyroïdiennes, cellules cancéreuses : récepteur TSH)

TSH 0.1 à 0.5 mU/l cancer à faible risque Hormonothérapie initiale ( au décours chirurgie) : TSH < 0.1 mU/l cancer à haut risque (pT3, Pt4, N1, M1, histologie défavorable) TSH 0.1 à 0.5 mU/l cancer à faible risque Totalisation isotopique à l’iode 131 4 à 6 semaines post chir, en défreinage( arrêt thyroxine) ou sous Thyrogen Hormonothérapie ultérieure ( après contrôle 9 mois du taux de thyroglobuline sous thyrogen et échographie ) : - rémission à faible risque de récidive : TSH 0.3 à 2 mUi/l rémission mais cancer à haut risque : TSH 0.1-0.5 mUi/l Non guéris : TSH <0.1 mUi/l

Thyrogen :thyrotropin alpha Thyreostimuline humaine recombinante (produite par ADN recombinant) Liaison aux récepteur de la TSH afin d’augmenter les taux de TSH pour : éviter inhibition sur dosage de thyroglobuline stimulation de la captation de l’iode radioactif d’un éventuel reliquat ou métastase lors de la dose iode radioactive pour totalisation isotopique Administration IM pendant 2j (OH et 24H) : dose d’iode à 48H ou dosage thyroglobuline à 96h Effets indésirables : nausées (11%), céphalées (6%), syndrome pseudogrippal

2/cancer médullaire développé aux dépens des cellules C; diagnostic affirmé par immunohistochimie : positivité de la tumeur pour les Ac anti-calcitonine et Ac anti-ACE envahissement précoce des gg lymphatiques ; métastases hépatiques, pulmonaires, osseuses. diarrhée-flush marqueurs tumoraux:calcitonine;ACE(tx corrélé au stade de la maladie) 30% des CMT sont associés à une maladie familiale du gène RET de transmission autosomique dominante  recherche systématique chez le cas index et si mutation présente, dépistage des apparentés au 1er degré

TT du K médullaire: Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire LT4 à doses substitutives 3/autres types histologiques: anaplasique lymphome métastases intra-thyroïdiennes