Sclérose en plaques : Dr AL KHEDR Amiens 12 ET 15/01/10

Mechanisms of Axonal Injury Myelinated axon Inflammatory demyelination Axon damage subsequent to demyelination Transected axon Wallerian degeneration Different phases of axonal damage occur in inflammatory and ischaemic conditions. Initially, a variety of injurious stimuli (including axon-specific antibodies and complement, myelin-specific T-cells, nitric oxide and glutamate) destroy the axon and myelin sheath during active demyelination, ischaemia or trauma. A second phase may then be evident, especially in MS, where axon damage occurs subsequent to demyelination. The third phase, Wallerian degeneration, affects transected axons and involves programmed apoptosis leading to the degeneration of the distal part of the axon. These three phases lead to a common final pathway involving energy depletion.

? Périphérie Système Nerveux Central Activation Migration Réactivation I nflammation Démyélinisation Atteinte axonale Adhésion Pénétration Macrophage Microglie Macrophage Neurone Oligodendrocyte C + Ag CMH-II Ag RLT LT autoréactif Th1 molécules d’adhésion protéinases chémokines BHE Ag SNC C effectrices INFg IL2 CT activées CB activées TNFa AC démyélinisants Ct NO C cibles Section axonale Les traitements sont actifs sur l’inflammation périphérique Pathogénie de la SEP : APC: antigen-presenting cell (cellule présentatrice de l’antigène) présente l’antigène à la lymphocyte T Activation des lymphocytes T dans le compartiment immunitaire systémique Activation des lymphocytes B par les lymphocytes T par l’intermédiaire des IL 4 et IL6 Production des anticorps par les lymphocytes B Attachement des lymphocytes T sur la barrière hémato encéphalique (intégrines alpha 4 B1 sur VCAM-1) Migration à travers la barrière hémato encéphalique vers l’intérieur du CNS Dans le SNC : Inflammation : Réactivation et expansion des cellules T à l’intérieur du SNC Recrutement de microglie Activation des macrophages par les cellules T de type CD4 Les lymphocytes B produisent des anticorps démyélinisants qui se déposent sur la myéline Les macrophages s’attaquent à la myéline Mais la cellule T peut s’attaquer directement au neurone Démyélinisation de l’axone L’axone démyélinisé perd le support trophique des oligodendrocytes Section de l’axone Dégénérescence Wallerienne de l’axone Décès programmé de la cellule nerveuse (apoptose neuronale) > Atrophie cérébrale, > Handicap En résumé : inflammation > démyélinisation > atteinte axonale (Ce processus est présent dès la phase précoce) ? (d’après Pelletier , 2006)

La Sclérose en Plaques C’est une maladie neurologique auto-immune, inflammatoire mais également dégénérative, qui atteint la myéline mais aussi les axones; Cette maladie démyélinisante multiloculaire intéresse la substance blanche du SNC, Mais des travaux récents montre que la substance grise peut également être affectée. Les signes d’atteinte du SNP sont exceptionnels. Pas d’atteinte viscérale, ni de syndrome inflammatoire systémique.

La Sclérose en Plaques C’est une maladie hétérogène, avec des variations inter et intra individuelles en ce qui concerne les manifestations cliniques et l’évolution. Elle associe plusieurs types de manifestations : - les poussées (témoins de l’inflammation), - et la progression du handicap (témoin de la dégénérescence axonale); Cette maladie chronique et invalidante affecte l’adulte jeune (un début avant 15 ans ou > 60 ans est rare). Il existe un Gradient Nord – Sud : la fréquence de la SEP diminue du pôle Nord vers l’équateur (200 à 300 / 100 000 habitants dans le nord de la suède) Il y a des Facteurs environnementaux et une prédisposition génétique

Symptômes et signes de le sclérose en plaques * NORB (22%) * Diplopie (12%) * Paresthésies (21%) * Faiblesse d’un ou de plusieurs membres (40%) * Instabilité à la marche et troubles de l’équilibre * Dysarthrie * Vertiges * Signe de Lhermitte * Névralgie du trijumeau * Douleurs * Symptômes paroxystiques * Fatigue * Troubles sphinctériens * Troubles sexuels * Troubles cognitifs 30 à 55% des patients sont poly-symptomatiques dès le début

Bilan à réaliser devant une suspicion de sclérose en plaques * Histoire, examen neurologique * IRM cérébrale * IRM médullaire * Analyse du LCR (chimie, cytologie, index IgG, Isoélectrofocalisation) * PEV++, PES, PEM * NFS, Ionogramme * Sérologie de Lyme (ELISA) * Lyme (Western Blot), Index Lyme dans LCR * Sérologie syphilitique * Dosage Vitamine B12 * Anticorps antinucléaires * Anticorps SS-A, SS-B (Sjögren) * ANCA (antineutrophilcytoplasmic antibody) * Anticorps anticardiolipines (suspicion vascularite) * D’autres examens en fonction des diagnostics différentiels à éliminer.

Les Quatre Piliers du Diagnostic Toutes les classifications diagnostiques de la SEP, depuis Schumacher (1965), reposent sur 4 notions : Dissémination des événements dans le temps Dissémination des lésions dans l’espace Inflammation limitée au SNC Absence de meilleure explication pour les anomalies cliniques et paracliniques.

Définition d’une poussée : - C’est l’apparition de nouveaux symptômes, - la réapparition d’anciens symptômes, - ou l’aggravation de symptômes préexistants, - de manière subaiguë en quelques heures à quelques jours, - suivie d’une phase de plateau, puis d’une récupération + ou - complète, - les symptômes doivent durer au moins 24 heures. *Le début de 2 poussées successives doit être séparé d’au moins 30 jours (Des symptômes apparaissant dans les 30 jours font partie de la même poussée). *L’aggravation des symptômes contemporaine d’une hyperthermie, ou d’une fatigue isolée, n’est pas considérée comme une poussée.

Dissémination des événements dans le temps (évolution dans le temps) Avant : * Au moins 2 épisodes distincts qui caractérisent l’histoire de la maladie; * Soit vraiment 2 poussées ou 1 poussée suivie de la phase progressive; * Ou même une forme progressive d’emblée avec au moins 1 poussée surajoutée. * Dans la classification de McDonald apparaissent depuis 2001 2 nouveaux critères de dissémination dans le temps : * Une progression continue des symptômes sur au moins 1 an; * L’apparition de nouvelles lésions sur des IRM successives.

The Revised MRI Criteria for MS Space Three of four of the following 1 Gd+ lesion or 9 T2 lesions if there is no Gd-+ lesion ≥ 1 infratentorial lesion ≥ 1 juxtacortical lesion ≥ 3 periventricular lesions (Equivalences: 1 spinal cord lesion = 1 brain infratentorial lesion; 1 Gd+ spinal cord lesion = Gd+ brain lesion; Individual spinal cord lesions can contribute together with individual brain lesions to reach the required number of T2 lesions) Time Detection of Gd enhancement ≥ 3 months after the onset of the initial clinical event (at independent site) Detection of 1 new T2 lesion, if it appears at any time compared with a reference scan done ≥ 30 days after the onset of the initial clinical event McDonald et al. Ann Neurol 2001, Polman et al. Ann Neurol 2005

Dissémination des événements dans l’espace (multiplicité des lésions du SNC) Avant : Au moins deux lésions distinctes du SNC sont nécessaires : - soit cliniquement : (par exemple NORB et signes de souffrance encéphalique ou médullaire) - soit avec l’aide des PE surtout PEV. Depuis 2001 : L’IRM qui montraient les anomalies de la substance blanche, avec une grande sensibilité mais sans spécificité, est dotée de nouveaux critères (Barkhof), pour définir ce qui est hautement évocateur de SEP, avec augmentation de la sensibilité et de la spécificité.

The Revised MRI Criteria for MS Space Three of four of the following 1 Gd+ lesion or 9 T2 lesions if there is no Gd-+ lesion ≥ 1 infratentorial lesion ≥ 1 juxtacortical lesion ≥ 3 periventricular lesions (Equivalences: 1 spinal cord lesion = 1 brain infratentorial lesion; 1 Gd+ spinal cord lesion = Gd+ brain lesion; Individual spinal cord lesions can contribute together with individual brain lesions to reach the required number of T2 lesions) Time Detection of Gd enhancement ≥ 3 months after the onset of the initial clinical event (at independent site) Detection of 1 new T2 lesion, if it appears at any time compared with a reference scan done ≥ 30 days after the onset of the initial clinical event McDonald et al. Ann Neurol 2001, Polman et al. Ann Neurol 2005

The 2005 Revisions to the McDonald Criteria for MS Clinical Presentation Additional Data Needed for MS Diagnosis ≥ 2 attacks; objective clinical evidence of ≥ 2 lesions None ≥ 2 attacks; objective clinical evidence of 1 lesion Dissemination in space, demonstrated by MRI or ≥ 2 MRI-detected lesions consistent with MS plus positive CSF or await further clinical attack 1 attack; objective clinical evidence of ≥ 2 lesions Dissemination in time, demonstrated by MRI or 2nd clinical attack 1 attack; objective clinical evidence of 1 lesion Dissemination in space, demonstrated by MRI or ≥ 2 MRI-detected lesions consistent with MS plus positive CSF and Dissemination in time, demonstrated by MRI or 2nd clinical attack Insidious neurological progression suggestive of MS 1 year disease progression and two of the following: (1) Positive brain MRI; (2) Positive spinal cord MRI; (3) Positive CSF Polman et al. Ann Neurol 2005

TRAITEMENT DES POUSSEES par Solumédrol Effet bénéfique à court terme sur la rapidité de la récupération fonctionnelle après une poussée aiguë de SEP. Pas de bénéfice sur la prévention des poussées. Préférence pour la voie IV en 2004. Etude en cours pour une forte dose 15 g La tendance actuelle pour traiter la NORB : 1 g/j x 5j à répéter si absence de récupération Vérifier toujours l’absence d’une infection, la traiter si présente puis instaurer la cure de Solumédrol seulement si pas de retour à l’état de base.

LES IMMUNOSUPPRESSEURS : Proposés dans : SPMS PPMS RRMS formes agressives

PPMS Pas de produit labellisé, Peu d’études, La plus grande étude : PROMISE qui n’était pas un succès, C’est l’étude COPAXONE (acétate de glatiramère) / 900 patients / est arrêtée suite à une analyse intermédiaire à 2 ans qui ne montrait pas de différence avec le placebo. Essai en cours : FTY 720 per os, 3 ans

LES IMMUNOSUPPRESSEURS : Proposés dans SPMS, bénéfices modestes : Cyclophosphamide (ENDOXAN) Azathioprine (IMUREL) 2.5 mg / kg / j Méthotrexate (NOVATREX) Ciclosporine Mitoxantrone (ELSEPT) CELLCEPT

TRAITEMENTS DE FOND dans les formes rémittentes Les attentes d’un traitement de fond : Réduire la fréquence des poussées, Ralentir la progression de l’handicap. Traitements modificateurs de la maladie 4 classes : interferons, acétate de Glatiramère, immunosuppresseur (mitoxantrone), anticorps monoclonal 5 médicaments approuvés : AVONEX (IFN Bêta-1a) 30 mcg (6 MUI) 1 inj / sem REBIF(IFN Bêta-1a) 44 mcg 3 inj SC / sem BETAFERON(IFN Bêta-1b) 250 mcg (8MUI) inj SC 1j/2 COPAXONE (acétate de Glatiramère) 20 mg en inj SC / j ELSEP (mitoxantrone), cure mensuelle en IV X 6 mois Depuis quelques mois : TYSABRI (Natalizumab) 1 cure IV / mois

Efficacité des immunomodulateurs sur la fréquence des poussées Taux annualisé de poussées Etudes pivot, patients SEP RR, suivi 2 ans 3 32% 2,5 NS 2 NS 34% 1,5 32% 29% 1 0,5 1.6 MIU 8 MIU Placebo 30g Placebo 22 g 44g Placebo 20 mg Placebo IFN1b Betaferon® IFN1a Avonex® IFN1a Rebif® GA Copaxone® IFNB Study Group. Neurology. 1993;43:655-661 Jacobs LD, et al. Ann Neurol. 1996;39:285-294 PRISMS Study Group. Lancet.1998;352:1498-1504 Johnson KP, et al. Neurology. 1995;45:1268-1276 1,27 dans le groupe placebo (n=123) vs 1,17 dans le groupe Betaferon 1.6 MIU (n=125) et 0,84 dans le groupe 8 MIU (n=124) 0,90 dans le groupe placebo (n=143) vs 0,61 dans le groupe Avonex (n=158) 1,28 dans le groupe placebo (n=187) vs 0,91 dans le groupe Rebif 22 (n=189) et 0,87 dans le groupe 44 (n=184) 1,68 dans le groupe placebo (n=126) vs 1,19 dans le groupe Copaxone (n=125)

Efficacité des immunomodulateurs sur le handicap Etudes pivot - patients SEP RR % réduction de la progression du handicap stabilisé (  1 pt) % 50 37 % p = 0,02 31 % 40 29 % 24 sem p=0,01 24 % p=NS 30 p=0,04 12 sem 12 % 12 sem 20 Avonex a démontré son efficacité avec 37 % de diminution du risque de progression du handicap à 2 ans avec une définition admise par tous (augmentation  point maintenue à 6 mois). 24 sem p=NS 10 12 sem Avonex® à 2 ans Rebif ® 44 µg à 2 ans Betaferon® * à 3 ans Copaxone® à 2 ans Jacobs LD, et al. Ann Neurol. 1996 ; 39 : 285-94. PRISMS Study Group. Lancet.1998 ; 352 : 1498-504. EPAR (http://www.emea.europa.eu) IFNB Study Group. Neurology. 1993 ; 43 : 655-61. Johnson KP, et al. Neurology. 1995 ; 45 : 1268-76. À 2 ans : 35 % de progression dans le groupe PBO (n=143) versus 22 % dans le groupe AVX (n=158) À 2 ans : 39 % de progression dans le groupe PBO (n=187) versus 27 % dans le groupe R 44 (n=184) À 2 ans : 25 % de progression dans le groupe PBO (n=187) versus 19 % dans le groupe R 44 (n=184) À 3 ans : 28 % de progression dans le groupe PBO(n=123) versus 20 % dans le groupe BFN 250µg (n=124) À 2 ans : 22 % de progression dans le groupe PBO (n=126) versus 25 % dans le groupe COP (n=125)

What are the Reasons for Stopping Disease-modifying Treatment? Top 8 reasons for therapy interruption (%) n = 281 What happens to these patients? Subsequent treatment (%) Oubli 18 Fatigue 6 Anomalies du 7 Bilan hépatique 8 Céphalées 9 Dépression 10 12 “Synd pseudo grippal” Réactions aux Sites d’injection 30 Impression de Manque d’efficacité Patients were treated with IFNB-1b, IFNB-1a (sc), or IFNB-1a (im). Mean time on drug; 29.5 months (0.1 months – 6 years), 15.7 months (0.2 months – 3.4 years), 14.1 months (1.6 months– 3.3 years) Tremlett H, et al. Neurol 2003;61:551–4.

Indications de TYSABRI® (NATALIZUMAB) TYSABRI® est indiqué en monothérapie comme traitement de fond des formes très actives de SEP rémittente pour les groupes de patients suivants : Patients n’ayant pas répondu à un traitement complet et bien conduit par interféron bêta ≥ 1 poussée sous traitement au cours de l’année précédente et à l’IRM cérébrale : ≥ 9 lésions T2 ou ≥ 1 Gd+ Patients présentant une sclérose en plaques rémittente sévère et d’évolution rapide ≥ 2 poussées invalidantes au cours d’une année à l’IRM cérébrale : ≥ 1 lésion Gd+ ou ↗ significative de la charge lésionnelle en T2 (par rapport à une IRM antérieure récente).

TYSABRI (NATALIZUMAB) Une nouveauté thérapeutique en France, (mais déjà 17000 patients traités dans le monde) 1er anticorps monoclonal commercialisé dans la SEP Indication en Monothérapie, Comme traitement de fond, Des formes très actives de la SEP rémittente, Réserve hospitalière, Prescription réservée aux neurologues. Le TYSABRI diminue l’inflammation dans le SNC, Par rapport au placebo : Diminue le nombre annuel des poussées : - 68% Plus de patient sans poussée pendant 2 ans 67% versus 41% Diminue la progression de l’handicap : - 42% Diminue le nombre des lésions à l’IRM : - 92% Gado+ et – 83% T2

Quoi espérer d’un traitement Précoce : (Pourquoi traiter avant la 2ème poussée) Retarder le 2ème évènement Diminuer le risque de séquelles de la 2ème poussée Réduire la fréquence des poussées ultérieures L’inflammation est + sensible au traitement à ce stade Agir plus précocement pour préserver le patrimoine axonal Agir sur l’atrophie dès le stade CIS (étude Brex et al, 2000) Prévenir (retarder) la survenue de la phase progressive secondaire Réduire le handicap à long terme Tout en ayant une bonne tolérance à long terme (16 ans)

Facteurs de mauvais pronostic après une 1ère poussée (risque plus élevé) IRM initiale anormale même s’il s’agit d’une NORB Charge lésionnelle importante à l’IRM initiale Si lésion Gd+ à l’IRM initiale Si lésion Gd+ et = ou > 9 lésions T2 à l’IRM initiale Dissémination dans l’espace à l’IRM selon Barkhof (3 ou 4) > risque majeur Profil LCR + IRM initiale anormale et BOC + Présentation clinique initiale autre que la NORB (motrice, cérébelleuse, du tronc cérébral ou sphinctérienne) Forme clinique multifocale : (début polysymptomatique)

Facteurs de bon pronostic après une 1ère poussée (risque moins élevé) Absence de dissémination dans l’espace selon Barkhof Absence de lésion Gd+ à l’IRM initiale Charge lésionnelle peu importante à l’IRM IRM initiale normale Profil LCR – IRM initiale normale et BOC – Présentation clinique initiale : NORB avec IRM – Forme clinique monofocale (début monosymptomatique)

Hypothèse théorique concernant le traitement précoce Evolution naturelle Traitement tardif Handicap Traitement tardif Traitement précoce Traitement précoce Temps Début de la maladie Adapted from Trapp et al. Curr Opin Neurol 1999 ; 12:295. Trapp, et al. Neuroscientist. 1999 ; 5 : 48. Simon, et al. Neurology. 1999 ; 53 : 139.

Pour une meilleure adhésion au traitement, Le patient a besoin de : Un diagnostic certain / le + tôt possible, Une information valide et claire sur sa maladie Une certaine compréhension de sa maladie Et de ses traitements Une bonne qualité de communication avec les soignants Une confiance bien établie Une disponibilité des lieux de soins et des équipes soignantes L’IDE qui joue un rôle + dans la compliance Des visites régulières auprès du neurologue Un accès facile à l’hôpital / clinique Un accès téléphonique facile Une éducation thérapeutique La bonne formation à l’auto-injection Une amélioration de la tolérance (ttt. Du syndrome pseudogrippal) Un soutien

La prise en charge thérapeutique comporte : Le traitement des poussées Les traitements modificateurs de la maladie Les thérapies non médicamenteuses Kinésithérapie Psychothérapie Les traitements symptomatiques Dépression Fatigue Douleurs Spasticité Troubles sphinctériens L’éducation thérapeutique

Les symptômes de la SEP nécessitant une prise en charge symptomatique spécifique  Au-delà de la prise en charge de la maladie elle-même, Certains symptômes de la SEP nécessitent une prise en charge spécifique : Troubles de l’équilibre et de la marche Spasticité musculaire Douleurs Fatigue Dépression Anxiété Troubles du sommeil Troubles cognitifs Troubles Sphinctériens Dysfonctions sexuelles Troubles visuels Dysarthrie, dysphagie.

Acteurs de soins La prise en charge pluridisciplinaire de la SEP implique plusieurs acteurs de soins : Le neurologue L’ IDE Le médecin traitant Le MPR Le kinésithérapeute L’urologue Le radiologue Le neurophysiologiste La psychologue Le psychiatre L’orthophoniste L’ophtalmologue Le médecin du centre de la douleur L’assistante sociale Le partenaire La famille

La Spasticité dans la SEP Souvent associée à de spasmes musculaires spontanés, douleurs. La conservation d’une légère spasticité est utile pour tenir débout en cas de para parésie. La spasticité modérée ou sévère est une source de gêne lors de la marche, de douleurs et d’insomnie. Elle altère les activités dans la vie quotidienne. Nécessite une recherche et l’élimination des épines irritatives Infection urinaire Fécalome Escarre Plaie Ongle incarné Le traitement doit être instauré à petites doses et augmenter progressivement en fonction de la réponse et de la tolérance.

La Spasticité dans la SEP Les traitements utilisés sont : Thérapie physique active ou passive Baclofène (Liorésal) Dantrolène (Dantrium) Clonazépam (Rivotril) Diazépam (Valium) Tétrazépam (Myolastan) Les antiépileptiques (en cas de spasmes moteurs douloureux Toxine botulique (pour des spasticités localisées si ttt. Médical insuffisant) Baclofène intrathécal par pompe intrathécale. Des solutions chirurgicales plus radicales (neurotomie, radicotomie) si spasticité sévère.

Les douleurs de la SEP 45 à 65% des patients SEP souffrent de façon chronique de la douleur, 10% environ d’une douleur aigue, Elles peuvent survenir précocement dans le parcours de la maladie, Elles sont plus fréquentes dans les formes de la SEP avec atteinte médullaire Elles Peuvent entraîner : Une dépression nerveuse (elles sont associées à la dépression dans 50% des cas) Une difficulté pour la réalisation des activités dans la vie quotidienne, Un retentissement sur les relations familiales et sociales Une altération de la qualité de vie du patient SEP

Les douleurs de la SEP Les syndromes douloureux habituels dans la SEP : Névralgie du trijumeau Signe de Lhermitte Les spasmes paroxystiques Dysesthésie et paresthésies douloureuses liée à l’altération de la conduction nerveuse sensitive Douleurs et crampes liées à la spasticité Douleurs pseudo radiculaires Douleurs liées à des effets ou complications secondaires de la SEP Rétention urinaire Infections urinaires Douleurs iatrogènes Douleurs aux sites d’injections Céphalées (syndrome pseudo grippal)

Les douleurs de la SEP Rechercher systématiquement la douleur, La reconnaître, L’identifier (le type, la localisation, l’intensité, la fréquence et le mécanisme de la douleur : neuropathique ou nociceptive) La traiter, Evaluer la réponse au traitement Traiter l’anxiété qui l’accompagne, Prise en charge multidisciplinaire de la douleur (neurologue, Cs de la douleur, médecine physique, kiné, IDE, soutien psychologique)

Les douleurs de la SEP Prise en charge thérapeutique des douleurs : Corticoïdes si douleurs directement liées à une poussée récente Antiépileptiques (Neurontin, Lyrica), Éventuellement Lamictal, Epitomax Tricycliques (Laroxyl), autres antidépresseurs (Effexor) Cannabinoids ? Opioïdes Neuro stimulation Traitements physiques Approche neurochirurgicale dans certains cas Vaincre le pessimisme et la fatalité du patient dans certains cas

Fatigue Symptôme très fréquent dans la SEP, doit être systématiquement recherché ; La fatigue touche environ 80% des patients ayant une SEP Sa définition est variable pour les patients : Asthénie importante, Survenue ou aggravation de certains symptômes : Troubles visuels Difficultés de concentration Faiblesse de mémoire Spasmes musculaires. Caractère permanent ; retentissement sur les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie. Sa présence n’est pas corrélée au niveau de l’handicap.

Fatigue On distingue : La fatigue primaire (directement liée à l’atteinte du SNC) : asthénie, lassitude. La fatigue secondaire, liée à d’autres facteurs : Troubles du sommeil eux-mêmes liés à : douleurs, spasticité, dépression, anxiété, urgences urinaires. L’effort supplémentaire que le patient doit déployer pour marcher, effectuer des mouvements en cas de faiblesse musculaire. Dépression Environnement (température élevée) Les traitements et leurs effets indésirables : interférons, Liorésal, antalgiques.

Fatigue Le traitement de la fatigue reste globalement décevant. Il repose d’abord sur le traitement de la cause sous jacente. D’abord essayer AMANTADINE pendant un mois : 200 à 300 mg/j ; (efficacité dans 30 à 60% des patients) Si échec : IRS : fluoxétine (PROZAC) , sertraline (ZOLOFT) En dernière intention : bloqueurs des canaux potassiques : les 4 AP et 3,4 DAP. ATU ; effets indésirables ++ MODAFINIL 200 mg/j (1 étude + et 2 études - ) hors AMM La rééducation surtout de la spasticité. La thérapie physique, le soutien psychologique. L’exercice physique modéré, quotidien et régulier est à conseiller. Le repos et la relaxation séquentielle. Analyser les activités de routine et les habitudes pour établir une sélection (supprimer les activités inutiles) et des priorités (à accorder aux activités essentielles) Une meilleure organisation pour gérer l’énergie. Adaptation du poste de travail, demande d’un mi-temps thérapeutique, aménagement de certaines conditions de travail, aide à domicile.

Dépression Sa prévalence chez les patients SEP est estimée à 50% environ C’est l’une des conséquences de la maladie, Mais elle peut être induite par l’un des interférons nécessitant son arrêt, Mais on sait maintenant que le risque d’une dépression déclenchée par un interféron est minime mais demeure réel. L’intrication de la symptomatologie dépressive avec la fatigue d’une part et les troubles cognitifs d’autre part nécessite la vigilance quand au diagnostic différentiel. Son traitement doit être rigoureux en raison du risque du suicide. Sa prise en charge peut être basée sur : La psychothérapie Les antidépresseurs

Les troubles du sommeil Sont fréquents dans la SEP, Sont liées à : Douleurs nocturnes, Spasticité, Dépression, Pollakiurie nocturne, Syndrome des jambes sans repos.

Les troubles neuropsychologiques Ils sont fréquents dans la SEP, Y compris les formes dites « bénignes » Leur survenue est précoce dans le parcours de la maladie, Y compris après un premier évènement démyélinisant. Le patient peut souffrir de : Troubles de la mémoire, De l’attention, Et du codage de l’information. Réduction des habilités visuo-spatiales, Des capacités visuo-constructives, Et de la flexibilité mentale, Ainsi que de la fluence verbale. Altération des fonctions exécutives.

Les troubles neuropsychologiques Les troubles cognitifs sont à l’origine de : d’une réduction des capacités intellectuelles, d’un renforcement ou d’une installation des traits psychopathologiques, d’une difficulté dans la réalisation des activités de la vie quotidienne, d’un retentissement sur la vie sexuelle, d’une diminution des activités sociales, d’une perte ou d’une altération de l’emploi.

Les troubles neuropsychologiques Le traitement des troubles cognitifs fait appel à des techniques spécifiques, Prise en charge neuropsychologique, orthophonique, Des thérapies comportementales, Des programmes informatiques, Les traitements anticholinesthérasiques (Donepezil) ont un effet limité, se limitant à améliorer le paramètre de la mémoire verbale. Certaines données suggèrent un ralentissement des troubles cognitifs par les interférons en particulier l’Avonex. Un effet positif du BETAFERON sur la PASAT a été retrouvé dans l’étude BENEFIT (après un premier évènement démyélinisant) Très récemment, le TYSABRI a prouvé qu’il réduit le risque de l’aggravation des fonctions cognitives.

Dysfonctions sexuelles La perturbation des fonctions sexuelles touche, à de degrés divers 90% des H et 70% des F. Les dysfonctions sexuelles sont fortement corrélées avec les troubles sphinctériens. Elles retentissent sur la relation avec le partenaire Et altèrent la qualité de vie. Les troubles observés : Diminution ou perte de la libido Altération des sensations génitales Diminution de la lubrification vaginale Dysfonctions érectiles Incapacité d’éjaculation Diminution de la fréquence et de l’intensité des orgasmes Facteurs contribuant à la dysfonction sexuelle : Spasticité, troubles sphinctériens et intestinaux, fatigue, douleurs, médicaments.

Dysfonctions sexuelles Le sujet n’est pas toujours abordé par les médecins, encore moins par les patients. La prise en charge est complexe nécessitant de faire attention à la dépression du patient, son anxiété, ses émotions, sa colère, son image de soi et ses douleurs. Elle nécessite également le traitement des troubles sphinctériens. Nécessité d’une prise en charge spécialisée ( Cs d’urologie, de sexologie, suivi psychologique) Traitements pharmacologiques : Phosphodiesterase-5-inhibiteur sildénafil (VIAGRA), tadalafil (CIALIS), vardenafil (LEVITRA) : efficaces pour déclencher et maintenir l’érection Traitements de deuxième ligne : Apomorphine Injection de prostaglandin alprostadil dans le corps caverneux du penis (EDEX, CAVERJECT)

Qualité de vie La Qualité de vie baisse quand l’handicape s’aggrave. (Score QOL corrélé inversement au score EDSS) Elle est également altérée par la fatigue et les douleurs. Le TYSABRI est le premier médicament à avoir démontré une amélioration de la QOL dans l’étude AFFIRM à la fois dans les domaines physiques et mentaux.

Conclusion La SEP est une maladie complexe, D’une très grande richesse symptomatique, Sa prise en charge devrait être de large spectre, A la fois de la maladie elle-même mais également de ses symptômes. Spécialisée, Et surtout multidisciplinaire pour obtenir des résultats optimaux. Le but étant de diminuer la souffrance du patient, Améliorer sa qualité de vie, Et sauvegarder son autonomie.

Conclusion (2) Les traitements modificateurs de la maladie ont leurs intérêts et limites dans la SEP, Il existe des arguments suggérant qu’il est bénéfique de traiter, Le bénéfice est + grand quand le ttt. Est instauré + tôt, Il n’existe pas d’argument suggérant qu’il est délétère de traiter ou de traiter tôt L’efficacité d’un traitement précoce par les immunomodulateurs après un premier épisode démyélinisant est validée chez les patients à risque, Il retarde le passage à une SEP Cliniquement défini, Il retarde ainsi le passage à une SEP selon les critères de Mc Donald

Conclusion (suite) Les traitements modificateurs de la maladie agissent sur l’inflammation surtout à la phase précoce, Ils agissent sur les poussées, en retardant l’échéance des poussées suivantes, Leur action est également démontrée par l’IRM : moins de lésions actives et de charge lésionnelle, Ils retardent le passage à une forme secondairement progressive, On espère aussi agir ainsi plus précocement pour préserver le patrimoine axonal, Et retarder l’atrophie cérébrale dont la preuve est faite de son installation précoce.

Conclusion (fin) Leur influence sur l’handicap à court et moyen terme est prouvé, Leur influence à long terme sur l’handicap est suggérée par plusieurs données, elle est en voie de validation par des données encourageantes, Le parcours précoce de la maladie prédit son évolution à long terme, Ralentir la maladie dans ses phases précoces influence positivement son parcours à long terme, Traiter le + tôt possible pour prévenir l’accumulation de l’handicap, La preuve a été faite par des études d’excellente qualité, très souvent de classe I, Le traitement doit être maintenu à long terme, La bonne tolérance à long terme (16 ans) des interférons a été démontrée.