Traitement de la FA Item 236 Pr JS Hermida

Contrôle de fréquence Contrôle du Rythme

1-Anticoagulants

Classe I IIa IIb III ABCABC Règle générale Le Tt Antithrombotique est recommandé pour tous les patients avec de la FA sauf si FA isolée ou si Contrindication aux anticoagulants FA isolée=FA sans cardiopathie

Scores CHADS2, CHADS2VASC et HASBLED Ces scores permettent de préciser le risque thromboembolique et hémorragique sous anticoagulant pour chaque patient CHADS2VASC tend à remplacer CHADS2 dans les recommandations 2012 de la Société Européenne de Cardiologie

Score CHADS2 (En dehors du RM et des Prothèses Valvulaires) C – Cardiaque Insuffisance ou baisse FEVG (1pt) H – HTA (1pt) A – Age > 75 (1pt) D – Diabetes (1pt) S2 – Strokes: AIT ou AVC ischémique antérieur (2pts) Faible risque = 0 Risque intermédiaire = 1 Risque élevé = 2 et plus

FA non valvulaire Si CHADS 2 ≥2: Traitement anticoagulant Rockson SG et al. JACC 2004

Recommandations European Society of Cardiology 2010

Evaluation du risque de saignement

Mise à jour recommandations European Society of Cardiology 2012

Nouveaux Anti Coagulants Oraux/ NACO(ou NOAC)

clinically relevant non-major bleeding

Prise en charge des accidents hémorragiques sous NACO Recommandations ESC2012

Anti vitamine K Réduction du risque absolu Warfarine Placebo AVC1.4%4.5% p<0.001 DC 3.6%5.4% p<0.001 Hart RG et al, Ann Intern Med 1999;131:492–501.

Anti vitamine K Réduction du risque relatif –-AVC = 62% 1 to 68% 2 (ischémique+hemorragique) –-Décès = 33% –-AVC+Embolie systémique+DC = 48% 1 Hart RG et al, Ann Intern Med 1999;131:492– Atrial Fibrillation Investigators, Arch InternMed.1994; 154:

INR cible Pour une FA non rhumatismale un INR cible de 2,5 (entre 2 et 3), Rapport risque-bénéfice optimal (prévention efficace des accidents emboliques et un faible taux d’accidents hémorragiques, environ de 1% par an) Pour des patients à haut risque embolique tels les patients ayant une prothèse valvulaire mécanique, l’INR doit être >2,5

Risque d’hémorragie intracranienne selon l’intensité de l’anticoagulation 1.0 Odd ratio Accidents isch é miques H é morragies intracraniennes International Normalized Ratio Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation Sep;8(9):

INR mesuréINR cible 2.5 Fenêtre entre 2 et 3 INR cible ≥ 3 Fenêtre ou 3 - 4,5 INR < 4 Pas de saut de prise Pas de Vit K 4 ≤ INR < 6 Saut d’une prise Pas de Vit K Pas de saut de prise Pas de Vit K 6 ≤ INR < 10 Arrêt des AVK 1 à 2 mg Vit K PO Saut d’une prise Avis Cardio pour discuter Vit K INR ≥ 10 Arrêt des AVK 5 mg VIT K PO Avis Spécialisé sans délai ou Hospitalisation Mesures thérapeutiques permettant de corriger le surdosage INR mesuré et INR cible Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique ( Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier

AVK vs. NACO AVKNouveaux AC AVANTAGES Demi vieLongueCourte PharmacocinétiqueImprévisiblePrévisible Surveillance biologiqueOuiNon Interaction médicamentOuiFaible Interaction nourritureOuiNon INCONVENIENTS Surveillance possibleINR? AntidoteOuinon ExpérienceOuinon

ACO et cardioversion Le traitement anticoagulant doit être utilisé avant toute cardioversion pharmacologique ou électrique. 2 stratégies sont possibles : 1- AVK ou dabigatran durant 3 semaines au moins avant la cardioversion 2- Héparine NF ou HBPM et vérifier par une ETO l’absence de thrombus intracavitaire Après la cardioversion, les ACO doivent être poursuivis pendant au moins 4 semaines, ou plus si le risque de récidive de la FA est jugé important.

Recommandations European Society of Cardiology 2010

2- Contrôle du Rythme

2-Contrôle du rythme A-Cardioversion si le patient reste en FA Pharmacologique ou électrique B-Maintien du RS Antiarythmiques Ablation percutanée Il permet la disparition des symptômes liés à la FA, une amélioration de l’état hémodynamique.

A-Cardioversion - Cardioversion pharmacologique Les AA utilisés appartiennent à la classe I ou III de Vaughan-Williams. Flécaïnide, la propafénone, l’amiodarone IV ou PO Contrindication des antiarythmiques classe 1C +++: Insuffisance cardiaque ou une altération de la FEVG, une cardiopathie ischémique, BBG. Effets secondaires : transformation de la FA en flutter auriculaire (5 à 10 % des cas) avec risque de conduction AV 1:1. ; bradycardie.

- Cardioversion électrique CEE synchronisé sur l’onde R. AG brève. Taux de succès : 65 à 90 %. Facteurs de succès: FA récente, petite oreillette G Maintien du RS dépend taille de OG (< 50 mm), l’existence d’une cardiopathie et l’utilisation ou non d’AA

B-Maintien du RS Les AA sont utilisés en première intention pour prévenir les récidives de FA. Sans AA 75% récidive de la FA. Avec AA, 50%.. En l’absence de cardiopathie AA Ic (Flec, Propafenone, cibenzoline). Sotalol. En dernière ligne, amiodarone, Si cardiopathie : Amiodarone Si Insuffisance cardiaque : Amiodarone

Dronedarone suspendue en France Recommandations European Society of Cardiology 2012

Efficacité des antiarythmiques dans le maintien du rythme sinusal

Traitements non pharmacologiques Ablation par radiofréquence ou cryothérapie avec déconnexion des VP. Implantation d’un stimulateur muni d’algorithmes visant à prévenir la FA. Non retenu dans les recommandations 2010

Nav X

Recommandations European Society of Cardiology 2012 Dronedarone suspendue en France

Recommandations European Society of Cardiology 2012 Dronedarone suspendue en France

3- Contrôle de la fréquence

Contrôle de la fréquence ventriculaire : Ralentir Quand? Toujours sauf si spontanément le patient est lent en FA Contrôler la cadence ventriculaire au repos et à l’effort. On utilise les digitaliques, les BB et les CaB (vérapamil ou diltiazem). Dans les cas difficiles, le recours à l’ablation de la jonction nodohissienne peut se justifier

37 ESC 2010

38 Race II

Mettre toujours un traitement ralentisseur de la FA (contrôle de fréquence). ET Associer un contrôle du rythme Si le patient reste symptomatique malgré un contrôle adéquate de la fréquence cardiaque Si le patient est jeune ou a un niveau d’activité élevé Si FA paroxystique sans cardiopathie Si FA chronique négligée. “Long lasting persistent AF”