Une femme de 50 ans consulte prise en charge d’un nodule thyroïdien. Il y a une semaine la patiente a découvert une tuméfaction en faisant sa toilette. Son médecin lui a fait réaliser une échographie cervicale et vous l’adresse pour avis. 1/ Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?

1 - ATCD personnels et familiaux thyroïdiens 2 - Signes de dysthyroïdie Existence de flush et diarrhées Signes de compression 3 - Caractéristiques du nodule et palpation des aires ganglionnaires

La patiente n’a pas d’ATCD familiaux. Elle ne présente pas de signes de dysthyroïdie ni de flushs ou de diarrhées La palpation cervicale met en évidence un nodule lobaire inférieur droit ferme. Les aires ganglionnaires sont libres. Il n’existe pas de signes de compression : dysphonie, dysphagie ou dyspnée. 2/ Quel bilan biologique demandez vous ?

TSH Ac anti-TPO Calcitonine

Le bilan est le suivant TSH à 1,5 mUI/l Ac anti TPO négatifs Calcitonine < 10 ng/ml

La thyroïde est de taille normale La thyroïde est de taille normale. Le lobe gauche et l’isthme sont de consistance homogène. Le lobe droit est le siège à sa partie inférieure d’un nodule de 1,5 cm de diamètre, hypoéchogène et mal limité. Les aires ganglionnaires sont libres. 3/ Que faites vous ?

Cytoponction du nodule sous contrôle échographique. La cytoponction est en faveur d’un carcinome papillaire de la thyroide 4/ Que dites vous à la patiente?

Nécessité d’un traitement chirurgical avec thyroïdectomie totale +/- curage ganglionnaire selon l’examen extemporanné

TG Tyr DIT MIT iode I- TPO I2 sang cellule thyroïdienne colloïde fT3 R protéolyse I- NIS* pendrine TPO I2 TSH + R FT4 désiodée en PERIPHERIE en FT3= hormone ACTIVE

Puis totalisation par iode radioactif si confirmation du diagnostic et selon les critères anatomopathologiques

3 avantages théoriques: LE TRAITEMENT PAR IODE RADIOACTIF 3 avantages théoriques: détruit des reliquats thyroïdiens normaux et facilite la surveillance ultérieure par le dosage de la Tg destruction d ’éventuels résidus tumoraux permet d ’effectuer 3 à 7 jours plus tard un examen scintigraphique du corps entier qui vérifie l ’absence de fixation en dehors de l ’aire thyroïdienne

Puis traitement freinateur par LT4 (TSH<0,1 UI/l ou 0,1-0,5 UI/l selon les critères de gravité )

LE TRAITEMENT FREINATEUR permet une stabilisation voire régression de la tumeur diminue le taux de rechute et de décès par cancer chez les patients à risque mais risque d ’induire thyrotoxicose prolongée avec ses effets immédiats et à long terme (os, cœur) prise le matin à jeun au moins 20 minutes avant petit-déjeuner attention aux médicaments qui modifient absorption ou métabolisme des hormones thyroïdiennes: sels ferreux, magnésium, calcium sucralfate, gels d ’hydroxyde d ’aluminium, IPP? carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital estrogènes cholestyramine (QUESTRAN®),

SUIVI DU CANCER THYROÏDIEN DIFFÉRENCIÉ = THYROGLOBULINE

Surveillance d’un carcinome papillaire Thyroglobuline et TSH sous traitement freinateur tous les ans. Thyroglobuline et sous Thyrogen® à 6-12 mois puis 3-5 ans et 8-10 ans

THYROGEN® =TSH recombinante humaine intérêt à la place du sevrage en LTX : absence de signes d ’hypothyroïdie préservation qualité de vie nb journées de travail perdues avec sevrage : 11-14 jours vs 0-1 avec Thyrogen® effets secondaires peu intenses et transitoires chez 10% des patients pas de toxicité indications: surveillance des cancers thyroïdiens différenciés pour dosage de la Tg administration post-opératoire d ’iode 131 chez les patients à faible risque Prix : 455,31 HT

Problématique des nodules ……………

1- très grande fréquence : nodules palpables dans 4 à 5 % de la population nodules infra cliniques /échographie = 50 % de la population de 60 ans. La fréquence des nodules augmente avec l'âge, les femmes sont plus touchées que les hommes.

1- très grande fréquence : nodules palpables dans 4 à 5 % de la population nodules infra cliniques /échographie = 50 % de la population de 60 ans. La fréquence des nodules augmente avec l'âge, les femmes sont plus touchées que les hommes. 2- seuls 5 à 10 % des nodules opérés sont des cancers sachant également tout l'intérêt de traiter un cancer thyroï dien au stade précoce de nodule isolé sans métastases. Objectif: améliorer la stratégie diagnostique des nodules thyroïdiens dans le but de respecter une lésion bénigne et de traiter au plus tôt un cancer.

Principales causes de nodule solitaire dans la thyroïde Adénomes vésiculaires - macrovésiculaire (colloï de) microvésiculaire, trabéculaire, à cellules oxyphiles Kystes colloï de, simple, hémorragique. Thyroïdites

- carcinome papillaire Carcinomes - carcinome papillaire métastase par voie ganglionnaire ; les plus fréquents / 50-60% carcinome vésiculaire et ses variantes métastase par voie sanguine ; moins fréquents / 10-20% carcinome médullaire - métastases (cancer du rein, du sein, etc...)

A différencier : carcinome anaplasique lymphome malin non hodgkinien qui sont des diagnostics différentiels du goitre compressif

La cytoponction A l’aiguille fine, sans aspiration Nécessite un nodule palpable (> 1cm) ou visible en échographie et mesaurant 8-9mm Spécificité : entre 80 et 99% selon les séries Sensibilité : entre 85 et 98% selon les séries Opérateur dépendant

Mr M, 28 ans adressé son médecin du travail pour nodule. Le patient vous apprend qu’il présente depuis plusieurs mois des bouffées de chaleur et des épisodes de diarrhée. Il est sous traitement antihypertenseur depuis 1 an.

Les ATCD familiaux du patient sont marqués par le décès de sa sœur il y a 5 ans au cours d’une intervention chirurgicale pour appendicite La palpation cervicale met en évidence un nodule thyroïdien lobaire inférieur droit. 1/ Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous?

Le cancer médullaire de la thyroïde L’adénome toxique 2/ Quel bilan prescrivez vous ?

Dosage de la calcitonine Dosage de la TSH Echographie cervicale

Les résultats suivants vous parviennent : - TSH 2mUI/ml - calcitonine 200ng/ml (<10) 3 / Quel est votre diagnostic ? Quelle en est la prise en charge ?

CANCER MEDULLAIRE DE LA THYROIDE TRAITEMENT CHIRURGIE +++ = SEUL TRAITEMENT CURATEUR Thyroïdectomie totale Curage ganglionnaire +++ compartiment central compartiments latéraux du côté de la lésion si forme sporadique bilatéral en cas de forme familiale Le CMT n’est ni radio ni chimiosensible

Quel bilan préopératoire spécifique ??

Bilan pré opératoire de NEM2 Bilan phosphocalcique Dosage des méta dérivés urinaires, plasmatiques et de la chromogranine A

Mais attention, la plupart des nodules sont bénins

Et l’outil indispensable est l’échographie +- cytoponction selon les critères : d’échogénicité de vascularisation calcifications

GOITRES ET NODULES

Mme V 55 ans, consulte pour une dysphagie associée à une dyspnée nocturne, positionnelle. Une FOGD est réalisée, elle s’avère normale. Voici la rx pulmonaire

TSH: 3µ UI/ml(0,5-5) Ac anti TPO négatifs

Quel est votre diagnostic?

Goitre multinodulaire euthyroïdien compressif

Quel est votre traitement?

Radical, chirurgical Car patiente jeune,volumineux goitre compressif

Attention aux goitres plongeants….. Corticothérapie pour prévenir une éventuelle thyroïdite iodée (risque de compression trachéale aigue) si iode radioactif