Micheline, 74 ans un SHU très atypique… Mathilde Réveillon

Antécédents RCH en 2013 Diagnostic sur colite aigue sévère Traitement par corticothérapie orale Humira jusqu’en mars 2014 Puis Remicade toutes les 6 semaines (dernière perfusion le 3 aout 2015) Suivi par le Dr Gilbert, clinique Mathilde

Antécédents RCH en 2013 Adénocarcinome du sein droit en 2008 T1 NO MO Tumorectomie + radiothérapie + chimiothérapie (3FEC + 3Taxotère) + hormonothérapie (anti-aromatase) Actuellement en rémission

Antécédents RCH en 2013 Adénocarcinome du sein droit en 2008 AIT vertébro-basilaire en 2011 Malaise, vertiges, paresthésies brachio-faciale droite IRM : normale, Holter ECG : normal, EDTSA : normal Ttt par PLAVIX

Antécédents RCH en 2013 Adénocarcinome du sein droit en 2008 AIT vertébro-basilaire en 2011 HTA découverte en 2011  COVERSYL Pré-éclampsie (G1P1) Hystérectomie + annexectomie bilatérale en 1985 RGO  FOGD normale en mai 2013 Migraines sans aura Hypercholestérolémie Psoriasis Prothèse de genou gauche

Traitements habituels VERAPAMIL LP 240 mg COVERSYL 2.5 mg PLAVIX 75 mg SEROPLEX 20 mg INIPOMP 20 mg MOTILIUM XANAX 0,5 mg Allergies multiples : JOSACYNE, ASPIRINE, ERYTHROMYCINE, VOLTARENE, BACTRIM, ZYTHROMAX.

Mode de vie Mariée 1 fils de 42 ans Vit avec son mari dans un appartement Ancienne repasseuse, retraitée Autonome Pas d'intoxication éthylo-tabagique

Anamnèse Le 9 sept 2015 : douleurs abdo  H° clinique Mathilde TDM abdo : infiltration épiplon & espace péri-colique + ADP (<1cm), pas d'arguments pour poussée de RCH OFLOCET + FLAGYL  arrêt à 72h (pas d'arguments pour une infection) Le 11 sept : Bicytopénie (thrombopénie à 26 G/l + anémie à 9.7 g/dl) IRA (créat = 559 µmol/l) + anurie + hyperkaliémie (5.3 mmol/l) (biologie normale le 07 sept) Troubles neuro : Clonies face & 4 membres  sans réponse au Keppra  Transfert en Réanimation médicale

En Réanimation, examen clinique 1m59, 67 kg, PA : 170/150 mmHg T° = 38° Cardio-Vasculaire : RAS Respiratoire : RAS Neurologique : Glasgow à 14 (confusion), clonies sans perte de contact Abdomen : sensible dans son ensemble (HPC droit ++) Dermato : pétéchies des MI

Biologie

Prise en charge thérapeutique Syndrome de MAT avec atteinte rénale et neurologique : Échanges plasmatiques Dialyse En Urgence

MAT Thrombopénie IRA Hémolyse mécanique Atteinte neuro ADAMST 13 SHU normale SHU PTT SHU typique

Exploration du complément MAT Thrombopénie Hémolyse mécanique IRA Atteinte neuro ADAMST 13 Normale SHU PTT SHU atypique ? SHU typique Associé : Grossesse Greffe médicaments VIH Cancer Idiopathique? Exploration du complément - TDM TAP : normal- CA15-3 : normal - FAN + 320 / recherche SAPL négative - Myélogramme : pas envahissement néoplasique, pas de blastes

Prise en charge en réanimation (2) SHU atypique 5 séances EP (du 12 au 16 sept) Régression de l'hémolyse & de la thrombopénie Amélioration partielle de l’état neurologique : régression des myoclonies mais persistance d’une confusion ++ Absence d’amélioration rénale  pas de reprise de diurèse : poursuite de la dialyse…

Prise en charge en réanimation (2) SHU atypique 5 séances EP (du 12 au 16 sept) Régression de l'hémolyse & de la thrombopénie Amélioration partielle de l’état neurologique : régression des myoclonies mais persistance d’une confusion ++ Absence d’amélioration rénale  hémodialyse toutes les 48h Décision collégiale de réalisation de SOLIRIS (le 16/09)

Evolution neurologique & rénale partiellement favorable sous SOLIRIS Persistance de stigmates d’hémolyse Transfert en néphrologie le 21/09

En Néphrologie Explorations neurologiques : (persistance du syndrome confusionnel) Scanner cérébral : normal PL : normale IRM cérébrale (sous AG) le 23/09 : normale (pas d’encéphalite, pas de lésions ischémiques) IRM cérébrale refaite le 16/10 : normale EDTSA : normal

En Néphrologie  Réalisation d’une PBR le 30/09 Compliquée de : Hématome péri-rénal + Choc hémorragique  Retour en Réanimation…

En Réanimation Embolisation de fistule artério-rénale post-biopsie Prise en charge du choc hémorragique

Anatomopathologie MAT glomérulaire semi-récente sévère + NTA sur fond de NTIC Pas de signes d’activité de la MAT IF : RAS

Evènement intercurrent Thrombose de veine jugulaire interne droite sur cathéter de dialyse Anticoagulation efficace le 3/10 par HNF Retour en Néphrologie le 5/10

Évolution neuro favorable En Néphro : Poursuite de l’Eculizumab tous les 7 jours (1 mois) puis tous les 15 jours Évolution neuro favorable Normalisation de la créat (sevrage dialyse : 28/09) Plaquettes à 93 G/l, Hb = 9,5 g/dl Persistance qq stigmates d’hémolyse : LDH = 853 UI/l, Rares schizocytes, Hapto < 0,1 g/l RAD le 23/10

28/10 : Hospitalisation  Récidive d’hémolyse Hb = 8 g/dl, @ 28/10 : Hospitalisation  Récidive d’hémolyse Hb = 8 g/dl, Plaq = 66 G/l, LDH 1638 UI/l, Hapto < 0,1 g/l, 3 à 5 schizo par champ

Hypothèses diagnostiques : Résistance à l’Eculizumab? CH50 effondré (<10%) Dosage d’Eculizumab libre normal (301ug/ml) Hémolyse sur thrombose de KT? Contrôle doppler le 20/10 : regression du thrombus non partie distale de la veine jugulaire interne Toujours sous Préviscan (J1 = 3/10) Hémolyse en lien avec l’hématome? TDM abdominal de contrôle : régression quasi-complète de l’hématome, pas de récidive de saignement Récidive de MAT?

Au final : évolution favorable

Explorations du complément Avant échanges plasmatiques (12/09) : Protéine I (antigène) : 145% (N) Protéine H (antigène) : 97% (N) Anticorps anti-facteur H : négatif 29/09 : Ac anti-facteur H négatif 09/10 : Ac anti-facteur H positif : 1120 UA 17/11 : Ac anti-facteur H positif : 395 UA 27/11 : nouveau prélèvement réalisé en cours …

Questions ? Pourquoi a-t-il persisté longtemps des stigmates d’hémolyse? Facteurs confondants recherchés (hématome, thrombose…) Résistance à l’ECULIZUMAB? Faut il envisager un autre traitement? Comment expliquer la discordance dans les résultats d’anticorps anti-facteur H? Faux négatif par le REMICADE? Faux positif par les échanges plasmatiques? Quel est l’intérêt de doser le CH50 et l’ECULIZUMAB?