Douleur thoracique HENON Pierre, CCA USIC

Urgence ? Douleur thoracique aiguë Douleur thoracique chronique Signe de gravité Analyse sémiologique Examens complémentaires 2PIED Les autres Douleur thoracique chronique

Ce qui fait mal La paroi (côtes, muscles) Les enveloppes (plèvre, péricarde) Les organes (cœurs, œsophage, aorte) Bronches Parenchyme pulmonaire

Recherche signes de gravité Hémodynamiques Hypotension artérielle État de choc Asymétrie tensionnelle Respiratoires Cyanose Signes de luttes Tachy / bradypnée Neurologiques Agitation Syncope Trouble de vigilance

Analyse sémiologique Terrain Description de la douleur Signes associés Atcd perso et familiaux FDRCV / intoxication Description de la douleur Type Localisation / irradiation Facteur déclenchant Soulagement de la douleur Rapport avec la respiration Signes associés Fièvre, Respi, CV , Neuro, Dig

Analyse sémiologique Examen clinique Bilan minimal Appareil cardiovasculaire Appareil respiratoire Le reste Bilan minimal ECG 12 dérivations (+/- 6 dér) Radiographie de thorax Saturation

Etiologies ?

Pneumothorax compressif Péricardite : tamponnade Ischémie Cardiaque Les urgences 2 P I E D Pneumothorax compressif Péricardite : tamponnade Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Dissection aortique

D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Les urgences D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Pneumothorax Tamponnade

Dissection aortique Déchirure dans la média de l’aorte Rare mais grave (1% de mortalité par heure pendant 48 premières heures) Terrain : HTA, FDRCV, Marfan, ehlers-danlos, bicuspidie aortique, maladie inflammatoire Clinique Douleur intense, brutale, antérieure et migratrice Signes ischémies ! Asymétrie tensionnelle

Traitement chirurgical Dissection aortique Traitement médical Traitement chirurgical

Dissection aortique Traitement médical Traitement chirurgical Mortalité pré-hospitalière = 20% En l’absence de traitement 10% de survie à 1 an Après TTT chirurgical Mortalité hospitalière = 20 – 25% Survie à 1 an : 52 à 69 % Survie à 2 ans : 48 à 50 % En l’absence de traitement 60% de survie à 1 an Après TTT Survie à 1 an : 70 % Survie à 2 ans : 48 à 50 % Traitement médical Traitement chirurgical

Dissection aortique ETT / ETO Performant Visualise les valves ECG / Enzymes cardiaques Radio de thorax (peu sensible et peu spécifique) ETT / ETO Performant Visualise les valves Invasif / extension / disponible? AngioTDM thoracique Performant / disponible / non invasif Valves non visualisées Angiographie aortique Extension aux valves Invasif / risque d’aggravation

Dissection aortique Signes de gravités Manifestations ischémiques Coronaires, cérébrales, médullaires, digestives, rénales, membres Syndrome de compression médiastinal Etat de choc Hémorragique, cardiogénique

Dissection aortique TTT médical initial (si Stanford type B) CI aux anticoagulants Repos Antalgiques Bétabloquants +/- inhibiteurs calciques Objectif PAS entre 100 et 120 mmHg Surveillance en Chir Cardio-Thoracique TTT chirugical En urgence +++ si Stanford type A (sous CEC) Différé si Stanford type B compliqué

D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Les urgences D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Pneumothorax Tamponnade

Contre une douleur coronarienne En faveur d’une douleur coronarienne SCA ST+ / ST- Fréquent (1/3 des DT aux urgences) Pronostic vital et fonctionnel = délai jusque revascularisation Terrain ATCD perso / familiaux FDRCV Contre une douleur coronarienne En faveur d’une douleur coronarienne Pas d’ATCDT coronarien Irradiation aux mâchoires Douleur en coup de poignard Irradiation aux 2 bras Douleur reproductible à la palpation Irradiation au MSG Douleur variant avec position ou respiration Amélioré par la TNT

SCA ST+ / ST- + miroir

SCA ST- TTT médical Rapide Revascularisation précoce ou retardée Anticoagulation efficace en Bolus Héparine (HNF, Lovenox, Arixtra) Double AAP en dose de charge Aspirine 250mg IV Clopidogrel (300 ou 600 mg) Bétabloquant PO Dérivés nitrés Antalgique : morphine Revascularisation précoce ou retardée

AAP et Anticoagulants

SCA ST- Recommandation ESC 2010 : SCA ST-

URGENCE = REVASCULARISATION IDM : SCA ST+ URGENCE = REVASCULARISATION Thrombolyse intraveineuse Angioplastie coronaire transluminale Pontage Recommandation ESC 2010 : SCA ST+

IDM : SCA ST+ Conférence consensus CFMU / SFC : novembre 2006

Thrombolyse intraveineuse IDM : SCA ST+ Thrombolyse intraveineuse

IDM : SCA ST+ Revascularisation : URGENCE +++++ TTT médical Héparine HNF 60 UI/kg en bolus IV puis relai IVSE +/- Lovenox 1mg/kg soit 0,1ml/ 10 kg *2/Jour Aspirine 250mg IV Clopidogrel Bolus de 600 mg puis 75 mg/Jour Bétabloquant PO Antalgique : morphine Revascularisation : URGENCE +++++

IDM : SCA ST+ Recommandation ESC 2010 : SCA ST+ Antiagrégant / anticoagulation

D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Les urgences D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Pneumothorax Tamponnade

Embolie pulmonaire Cf item 198 : dyspnée aiguë et chronique Terrain / Contexte Douleur thoracique + dyspnée Examen clinique normal ou signe TVP Radio de thorax normale Proba pré-test : faible ou intermédiaire => D-dimères + : AngioTDM (EDVMI, scinti VQ) D-dimère - : VPN > 95% Proba pré-test forte : AngioTDM (EDVMI, scinti VQ) Cf item 198 : dyspnée aiguë et chronique

D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Les urgences D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Pneumothorax Tamponnade

Pneumothorax (compressif) Présence pathologique d’air entre les 2 feuillets pleuraux => collapsus pulmonaire Terrain Sujet jeune, longiligne et fumeur ATCD perso ou familial de PNO Clinique Début brutal / effort à glotte fermé ou trauma SF : douleur pleurale unilat / dyspnée / toux sèche SP : immobilité d’1 hémithorax / abolition MV-VV / tympanisme

Pneumothorax (compressif) Radiographie de thorax de face en inspiration Expiration si non visualisé TDM sans IV Avant drainage si bride

Pneumothorax (compressif) Signes de gravité Désaturation Signes de luttes Hypotension PNO compressif PNO bilat Épanchement associé / trauma

Pneumothorax compressif PNO avec fistule à soupape Asphyxie Bas débit cardiaque Tamponnade gazeuse TTT Décompression à l’aiguille

D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Les urgences D I E P 2 Dissection aortique Ischémie Cardiaque Embolie pulmonaire Pneumothorax Tamponnade

Péricardite (tamponnade) Présence pathologique de liquide entre les 2 feuillets péricardiques Terrain Contexte viral / BK / néoplasie Clinique SF : douleur médiane : ↗inspiration ↘antéflexion frottement péricardique si minime BDC assourdis si important

Péricardite: Tamponnade ECG Microvoltage Trouble diffus de la repolarisation Sous-décalage PQ Radio de thorax Élargissement de la silhouette cardiaque (calcif si chronique) ETT

Péricardite: Tamponnade Signe de gravité : tamponnade (2%) Tachypnée Pouls paradoxal Signes droits+++ ETT ( Swinging Heart et compression des cavités droites) Traitement : drainage en urgence

En résumé Urgence ? Différents diagnostiques à éliminer !

Orientation diagnostique devant une douleur thoracique aiguë 1 2

Les autres étiologies : Douleurs rythmées par la respiration Syndrome de Tietze Pariétal post-traumatique Atteinte musculo-squelettique ou nerveuses tumeur costale (métastase, Pancoast-Tobias) Lésions vertébrales (bénignes, malignes) Névralgies cervico-brachiales

Les autres étiologies : Douleurs rythmées par la respiration Pneumopathie +/- pleurésie Douleur si atteinte pariétale Signes infectieux +++ Foyer de crépitants Syndrome pleural Radiographie de thorax Trachéobronchite aiguë « brûlure respiratoire » à chaque mouvement Contexte viral

Les autres étiologies : Douleurs rythmées par la respiration Epanchement Pleural Douleur latérothoracique majorée à l’inspiration Syndrome pleural Aspect macroscopique Liquide clair : transsudat / exsudat Séro-hématique : exsudat Chylothorax : purulent

Les autres étiologies : Douleurs rythmées par la respiration Transudat Macro : liquide clair Bioch : Rapport protides plèvre / sérum < 0,5 Rapport LDH plèvre / sérum < 0,6 Cytologie < 1000 cellules Etiologie Insuffisance cardiaque G (bilat ++/Dt) Cirrhose hépatique Syndrome néphrotique Hypoprotidémie Atélectasie Syndrome de Desmons-Meigs Exsudat Macro : liquide clair, sérohématique Bioch : Rapport protides plèvre / sérum > 0,5 Rapport LDH plèvre / sérum > 0,6 Cytologie > 1000 cellules Etiologie Pleurésie métastatique (panachée) Tuberculose (lymphocytaire, glycopleurie basse , ADA) Mésothéliome (amiante, acide hyaluroniqure) Pleurésies infectieuses Pleurésies asbestosiques bégnigne Pleurésie des maladies de système Pleurésie fébrile = ponction exploratrice en urgence

Les autres étiologies : Douleurs non rythmées par la respiration Digestives +++ RGO +/- œsophagite / spasme œsophagien Clinique FOGD +/- pH-métrie +/- manométrie œsophagienne Syndrome de mallory-Weiss Vomissement Puis douleur œsophagienne + hématémèse Autres Pancréatite aiguë, UGD, Cholécystite aiguë Zona Psychogène diagnostic d’élimination

Références Collège des enseignants de pneumo : http://www.splf.org/s/spip.php?article1445 Société française de cardiologie : http://www.cardio-sfc.org/recommandations Collège des enseignants de cardio : http://www.cardio-sfc.org/enseignement/cnec/document-de-travail/ Cours Damien BASILLE CCA, pneumo