L’évaluation clinique de l’attention et des fonctions exécutives chez l’enfant.

INTRODUCTION Fonctions attentionnelles et exécutives : fonctions de haut niveau Très schématiquement : Les fonctions attentionnelles sélectionnent l’information Les fonctions exécutives exécutent les traitement appropriés Rôle de CONTRÔLE et de REGULATION des autres modules cognitifs spécialisés Importance de l’attention dans les situations d’apprentissage

ATTENTION : concept multidimensionnel Etat cognitif à 2 dimensions Intensité: alerte, vigilance, attention soutenue Sélectivité: attention sélective attention divisée

Attention soutenue Elle vise à maintenir son intérêt vers une source d’information pendant une longue période (10 à 30 minutes) Elle correspond au maintien du niveau d’attention et est de nature non sélective Elle permet de détecter ou de réagir à une cible imprévisible parmi des distracteurs Elle est à rapprocher des notions d’éveil et de vigilance (Camus 1996) .

Attention sélective (focalisée) En lien avec la notion de « capacité limité » Choix qui va « éclairer » une information « pertinente » Permet d’extraire cette information d’un ensemble d’informations de nature plus ou moins comparable en inhibant la réponse aux autres stimuli présentés Souvent présentée comme un filtre au travers duquel les informations doivent être sélectionnées une à une

Attention divisée Implique le partage des capacités attentionnelles Habileté requise pour traiter simultanément deux taches Plus les modalités sensorielles sont éloignées , plus l’exécution en est facilitée Les ressources attentionnelles peuvent d’autant mieux se diviser que l’une des taches est automatisée (Siérrof 1994)

Attention auditive ou visuelle Les attentions auditive ou visuelle peuvent être affectées sélectivement en pathologie Intérêt en clinique de réaliser des évaluations différenciées de chacune de ces composantes attentionnelles.

Les fonctions exécutives ou le contrôle attentionnel Nécessaire pour la réalisation de tâches nouvelles, non automatisées Elles permettent : Analyse des données initiales : choix des données : orientation de l’attention – sélection Elaboration d’un programme d’actions: stratégie, planification, inhibition des routines non adéquates Exécution et coordination : déclenchement des procédures adéquates Vérification de l’adéquation entre le résultat et le but visé : fonctions d’arrêt ou d’ajustement/correction

Les fonctions exécutives ou le contrôle attentionnel (2) 2 fonctions fondamentales Inhibition Rôle de filtre : inhibition des distracteurs Si atteinte : distractibilité importante, et/ou aimantation incontrôlable Fonction d’arrêt Si atteintes : persévérations Planification Si atteinte : difficultés dans les tâches nécessitant la gestion, l’intégration et l’organisation de données diverses

Développement de l’attention et des fonctions exécutives Maturation lente et hétérogène Vigilance, orientation, sélection : se mettent en place au cours de la première année Fonctions exécutives : peu développées (mais pas inexistantes !) chez le jeune enfant d’âge préscolaire : impulsifs, irresponsables, facilement distraits, incapables de rester engagés sur une tâche Développement important et rapide à partir de 6 ans En lien avec maturation du lobe frontal qui se poursuit jusqu’à l’adolescence

Maturation cérébrale Synaptogenèse (très précocement, les synapses activées par des stimulations environnementales sont renforcées alors que celles qui ne le seront pas sont éliminées) Myélogenèse : va permettre une transmission neuronale de plus en plus rapide, et par conséquent un traitement de l’information de plus en plus efficace Maturation lente et progressive selon un axe interhémisphérique et postéro-antérieur. Le cortex préfrontal est fonctionnel dès la première année de vie mais n’achève sa maturation qu’à la fin de l’adolescence- début de l’age adulte

Evaluer l’attention et les fonctions exécutives Importance de l’anamnèse Importance de l’observation Importance des descriptions des autres intervenants auprès de l’enfant dans des situations diverses Intérêt des questionnaires de comportement (Achenbach et Conners notamment) ATTENTION: l’évaluation de l’attention se fait TOUJOURS au travers d’une tâche particulière à laquelle elle s’applique et qui met en jeu des capacités sensorielles motrices ET cognitives Les épreuves ne sont jamais pures ! Les autres capacités mises en jeu doivent être préservées

L’attention n’est pas un concept unitaire Intérêt d’un diagnostic différentiel de la  plainte attentionnelle : « il ne fait pas attention » Il fatigue Il s’ennuie C’est difficile compte tenu d’un autre trouble Il a un véritable déficit de l’attention Distinction attention / fonctions exécutives /mémoire de travail très théorique L’attention n’est pas un concept unitaire

Questionnaire de Conners Plusieurs versions: Longues (versions révisées ; Conners 1997): 80 questions pour les parents Des Q sur les difficultés comportementales Des Q sur l’impulsivité, l’hyperactivité Des Q sur les difficultés d’apprentissage Des Q sur les somatisations Des Q sur l’anxiété 59 questions pour les enseignants Des Q sur l’inattention, la passivité Courtes : 10 questions pour les parents et les enseignants Des Q sur les difficultés comportementales (C) Des Q sur l’impulsivité, l’hyperactivité (H) Des Q sur l’inattention, la passivité (A)

Illustration 1 (suite) Questionnaire Parents : Excitable, impulsif(ive) (H) Se tortille, ne tient pas en place (H) Pleure souvent ou facilement (C) Est destructeur, destructrice (C) Ne termine pas ce qu’il (elle) a commencé (A) Se décourage facilement lorsqu’un effort est nécessaire (A) Questionnaire Enseignants : Perturbe les autres élèves (H) Est agité, va constamment à droite et à gauche (H) Fait des crises de colère, a des conduites imprévisibles (C) A une humeur qui change rapidement et de façon marquée (C) Est distrait (A) S’énerve facilement quand il doit faire un effort (A)

Évaluer l’attention sélective Les épreuves pertinentes nécessitent une focalisation du sujet sur un item ou une consigne en ignorant les distracteurs . Certains tests de barrage dont le temps de passation est assez court : barrage des 3 (BREV Billard et coll. , 2003) des cloches (ODEDYS labo cogni-science, 2002; normes : CE1- 5ième) * attention visuelle (NEPSY ECPA – normes : 4-12 ans) * Symboles WISC IV *

Barrage des cloches (ODEDYS)

Attention visuelle (NEPSY)

Symboles (WISC-4)

Évaluer l’attention soutenue Épreuves mesurant l’aptitude à maintenir un niveau d’efficience dans la durée : mesure de l’évolution de la performance au cours du temps Barrage de Zazzo T2B (Normes : 6 à 15 ans) ou le BAMS de Lahy (normes : 11 ans à adultes), permet le contrôle de la performance dans le temps (10 minutes) Continuous performance test (Conners 1995; normes: 7ans - adulte) , le sujet doit appuyer sur une clé à chaque fois qu’une lettre est présentée sur l’écran mais doit s’abstenir lorsque la lettre x est présentée .

Évaluer l’attention soutenue (2) Test d2 : Concentration endurance test (Brickenkamp 1981) : le test consiste en 14 lignes composées de 47 lettres chacune (lettre p et d) auxquelles sont associés un ou deux traits au- dessus ou au-dessous.la consigne est de barrer uniquement les d ayant deux traits ATTENTION: tous les tests de barrages nécessitent de bonnes compétences visuo-perceptives (balayage, analyse visuo-spatiale, reconnaissance de forme)

Evaluer les fonctions exécutives Inhibition – contrôle de l’impulsivité : Le test de stroop (Albaret ; Migliore ECPA) (norme : 8 à 15 ans) Cette épreuve oblige à maintenir l’attention sur une cible ( la couleur de l’encre des mots écrits) en dépit d’un automatisme qu’il faut inhiber . Contrainte de l’épreuve : enfant lecteur et capable de reconnaître les couleurs .

Illustration :STROOP Quatre phases : Condition d’interférence Lecture de mots – encre noire Ex : VERT JAUNE ROUGE BLEU Lecture de mots – encre de couleur Ex : BLEU VERT JAUNE ROUGE Désignation de la couleur de l’encre - pastilles Ex : Désignation de la couleur de l’encre – mots Ex: JAUNE ROUGE BLEU VERT Condition d’interférence

Evaluer les fonctions exécutives Inhibition – contrôle de l’impulsivité : Le test d’attention auditive de la NEPSY*, partie B Contrainte de l’épreuve : enfant capable de reconnaître les couleurs . La CPT-II : test de Go-nogo : nécessité d’inhiber une réponse motrice automatisée Test d’appariement d’images (Marquet-Doléac, Albaret, Bénesteau) (normes: 8-14 ans)

Attention auditive (NEPSY)

Evaluer les fonctions exécutives Tâche de « mémoire de travail : Séquence lettres/chiffres du WISC IV Empan de chiffres Endroit : Boucle phonologique selon le modèle de Baddeley ; maintien, sélection Envers : Mémoire de travail ; maintien, manipulation, sélection On considère : Si endroit et envers échoués : probable trouble attentionnel (et) de la mémoire de travail Si endroit réussit mais envers échoué : probable préservation des capacités attentionnelles mais atteinte de la mémoire de travail Si endroit échoué et envers réussit : hypothèse interprétative difficile

Evaluer les fonctions exécutives Flexibilité : Test des fluences verbales et non verbales (NEPSY) TMT (version adaptée pour enfants) (normes: 8-15 ans) Wisconsin Card Sorting Test (normes : à partir de 8 ans) Découverte de catégories Ajustement au « feed-back » de l’examinateur qui change de catégories à son insu Persévérations en cas de syndrome dysexécutif

Evaluer les fonctions exécutives Planification : Tour de Londre (normes : 7 à 17 ans) ou Subtest « tour » de la NEPSY (normes : 4-12 ans)* Cette épreuve oblige à planifier son action afin de réussir l’essai en respectant le nombre de déplacements indiqué et sans enfreindre les règles Contrainte de l’épreuve : absence de troubles moteurs – connaissance des couleurs Le subtest Labyrinthe du WISC-III

Tour (NEPSY)

Un exemple de pathologie Le TDHA Fréquence : 3-4% avant la puberté Associe : Hyperactivité motrice Déficit d’attention Impulsivité Début toujours avant 7 ans Symptôme permanents : + de 6 mois Symptôme constants (quel que soit le lieu) : au -2 lieux (e.g.: école + maison) Répercussions sur la vie sociale Echec scolaire Environ 20% présentent des troubles des apprentissages Représentent 30 à 40 % des enfants en difficulté d’apprentissage

Un exemple de pathologie (2) Profil neuropsychologique possible : K-ABC: échelle séquentielle affaissée Stroop : échec à la situation d’interférence CPT-II : importance du nombre de commissions et temps de réaction simple ralenti Wisc IV: ICV normal, IRP souvent légèrement affaibli, IMT déficitaire, IVT déficitaire ou affaibli

Conclusion En pratique clinique il est souvent difficile d’isoler les différentes composantes de l’attention car les épreuves ne sont jamais pures . Le lien entre attention / fonction exécutives et mémoire de travail est difficile à clarifier en pratique clinique . Importance d’objectiver un déficit attentionnel ou une dissociation attention visuelle / attention auditive dans le cadre du diagnostic et de la prise en charge .