Aspect et imagerie du nerf optique AV Fournier, MD FRCSC Adaptation du matériel didactique de Dr. M.O’Connor, MD FRCSC

Objectifs 3608 - Distinguer la papille optique normale et anormale 3609 - Décrire l’importance des anomalies du nerf optique, surtout en ce qui a trait à l’oedème et à la pâleur du nerf optique

Anatomie du nerf optique

Fond d’œil normal Arcades vasculaires autour de la macula Veines: plus larges et plus foncées que les artères Papille (disc) optique: début du nerf optique

Variations de l’aspect normal du nerf optique Vaisseaux choroïdiens visibles à travers la rétine peu pigmentée Gros vaisseau choroïdien Vaisseau rétinien

Variations de l’aspect normal du nerf optique Les vaisseaux choroïdiens ne sont pas visibles à travers une rétine très pigmentée

De quoi est constitué le nerf optique? Fibres des cellules ganglionnaires

Comment les fibres des cellules ganglionnaires s’orientent-elles?

Orientation des fibres des cellules ganglionnaires 1,2 million des fibres de cellules ganglionnaires se joignent au nerf optique 80% responsables de la vision 20% responsables des réactions pupillaires

La papille optique

La papille est la partie du nerf optique qui est visible à l’examen 10 2 Excavation physiologique = diamètre vertical de la cupule ÷ diamètre vertical du rebord de la papille Ici: 2÷10= 0.2

Excavation physiologique Normale: Entre 0.1-0.8 (Anglais C/D ratio) Diagnostic différentiel principal d’une excavation élévée: glaucome

Il existe une grande variété dans les excavations physiologiques normales C/D 0.8 C/D 0.1 Dans les 2 images, le rebord de la papille est régulier et rosé dans tous les quadrants

Classification de l’apparence d’une papille optique Normale Gonflée: œdème papillaire Aussi pseudo-papilloedème Atrophiée: papille pâle Glaucomateuse: excavation exagérée Anormale: e.g. congénitale

Œdème papillaire Gonflement de la papille non-spécifique 2 sous-types: Papilloedème œdème bilatéral Sous-entend une hypertension intra-crânienne Papillite Névrite optique antérieure Sous-entend processus inflammatoire Pseudo-papilloedème

Puisque les méninges sont en contiguïté avec la gaine du nerf optique Papilloedème = œdème des papilles causé par une hypertension intra-crânienne Puisque les méninges sont en contiguïté avec la gaine du nerf optique l’augmentation de pression intra-crânienne est transmise au nerf optique la pression bloque le flot axonal des cellules ganglionnaires diminution de la perfusion du nerf optique

Quelles sont les causes de papilloedème? Tumeurs Traumatismes crâniens Infections Hydrocéphalie Accident vasculaire cérébral (AVC) Hypertension intra-crânienne idiopathique (IIH en Anglais)

Caractéristiques du papilloedème Bilatéral Marges floues du rebord de la papille Hyperémie de la papille Hémorragies de la papille Vaisseaux sanguins tortueux Absence de pulsations veineuses spontanées

Attention! La vision est généralement NORMALE dans le papilloedème! Seule anomalie dans le papilloedème précoce… une augmentation de la tache aveugle… souvent asymptomatique!

Papilloedème précoce Élévation de la papille Obscuration des vaisseaux Hyperémie de la papille Faible tortuosité des vaisseaux

Papilloedème sévère Élévation marquée de la papille Obscuration marquée des vaisseaux au rebord de la papille Hyperémie marquée de la papille Obstruction des petits vaisseaux en surface

Papilloedème: autres signes Hémorragie: signe de pathologie À noter que l’excavation physiologique est conservée!

Papilloedème chronique À noter l’élévation marquée de la papille

Neuro-imagerie urgente! Papilloedème En présence de papilloedème il faut penser à une  de la pression intra-crânienne! Neuro-imagerie urgente!

Décrivez cette image d’une papille

Décrivez cette image d’une papille

Décrivez cette image d’une papille

Décrivez cette image d’une papille

Pathologie sous-jacente…

Pathologie sous-jacente…

Une papillite peut aussi être signe de… Pathologie inflammatoire Névrite optique inflammatoire PAS d’hypertension intra-crânienne…

Papillite inflammatoire Apparence identique à un papilloedème Élévation du nerf optique Perte des rebords su nerf optique

Papillite inflammatoire Facteurs distinctifs Perte de vision associée Déficit pupillaire afférent relatif Unilatéral (la plupart du temps) Risque de perte de vision significative Morbidité systémique significative potentielle Nécessite une référence appropriée en ophtalmo

Névrite optique antérieure (papillite): étiologies Auto-immune Névrite optique Association fréquente à Sclérose en plaques Jeune femme Acuité visuelle affectée Déficit pupillaire afférent relatif Peut avoir une paralysie du IIIn crânien

Névrite optique inflammatoire Atteinte inflammatoire du nerf optique  Perte de vision non douloureuse Névrite optique rétro-bulbaire: Inflammation du nerf optique est derrière la papille Invisible à l’examen du fond d’oeil Névrite optique antérieure: œdème du nerf optique

Imagerie dans la névrite optique IRM Post-injection de contraste: Gaine de myéline inflammée IRM Pré-injection de contraste

Névrite optique antérieure (papillite): étiologies Neuropathie optique ischémique Perte soudaine de l’apport sanguin au nerf optique Perte de vision soudaine et non douloureuse Complète ou partielle (dans un champ de vision)

Neuropathie optique ischémique 2 types Athérosclérotique Neuropathie optique non-artéritique (NAION en Anglais) Artérite à cellules géantes (artérite temporale) Neuropathie ischémique artéritique Nécessite traitement URGENT avec stéroïdes

Névrite optique antérieure (papillite): étiologies Origine infectieuse et inflammatoire Sarcoïdose, syphilis, TB, viral, maladie de Lyme, sinusite Métabolique Diabète, hypertension maligne Compressive Maladies thyroïdienne, tumeurs Néoplasique Leucémie, lyphome Trauma, nutritionnel, toxique

Neuropathie optique antérieure Hypertension - Hémorragies en flammèches - Exsudats (« cotton-wool spots ») Hypertension maligne Élévation du nerf optique Exsudats à la macula

Pseudo-papilloedème Points importants Élévation des rebords de la papille Marges préservées des rebords de la papille Aucune hémorragie Aucune dilatation des vaisseaux Druses du nerf optique calcifications profondes dans le nerf optique Dx par échographie ou CT-scan

Druses du nerf optique chez un adulte Visible à la surface du nerf optique

Le nerf optique dans la maladie: atrophie du nerf optique Pâleur du nerf optique Diminution du calibre des vaisseaux de surface À cause de la pâleur du nerf, l’excavation physiologique est difficile à voir

Neuropathie optique secondaire au glaucome Perte d’axones donne une perte du rebord neuro-rétinien  Atteinte du champ visuel

Dommage glaucomateux du nerf optique

Évolution de la neuropathie optique gpaucomateuse

Le trajet du nerf optique dans l’orbite

Le trajet du nerf optique dans l’orbite Intra-oculaire: 1 mm Intra-orbital: 25 mm Intra-canaliculaire: 9 mm Intra-crânien: 16 mm

Compression du nerf optique au niveau de l’apex de l’orbite

Anatomie du sinus caverneux Carrefour de plusieurs structures vasculaires et nerveuses

Voies optiques Synapse des cellules ganglionnaires au corps genouillé latéral Radiations optiques dans lobes pariétal et temporal Cortex visuel primaire au lobe occipital

Capacité de localisation d’un déficit du champ visuel

Projections du champ visuel Chaque hémi-rétine GAUCHE projette le champ visuel à DROITE Croisement des hémi-rétines NASALES au CHIASMA optique

On peut déterminer la localisation d’une lésion selon le déficit du champ visuel

Aires visuelles

Tumeur hypophysaire Comprime le chiasma optique  Perte du champ visuel TEMPORAL (hémianopsie temporale)

Il y a une variété de présentations normales du nerf optique Conclusions Il y a une variété de présentations normales du nerf optique Papilloedème: Œdème de la papille bilatérale Penser hypertension intracrânienne ou hypertension intracrânienne idiopathique Papillite: Causes multiples dont la sclérose en plaques, et artérite temporale

Conclusions Atrophie optique: Stade terminal de l’œdème du nerf optique Neuropathies optiques: glaucomateuse, ischémique Lésions des voies optiques: - Localisation possible d’après déficits du champ visuel