Monsieur L, âgé de 57 ans, adressé dans le service pour une insuffisance rénale chronique modérée Antécédents : - Tabac 20 paquets/année - Dylipidémie depuis 15 ans - HTA DNID découverte lors d’une hospitalisation pour AVC régressif en Infarctus du myocarde en Artériopathie des membres inférieurs : amputation de la jambe droite en Mal perforant plantaire et amputatiçon du 5ème orteil à gauche en 2007

Examen Clinique : Poids 80 kg, Taille 1.72 m, PAC 160/90 mmHg, PAD 130/90 mmHg -Oedèmes des membres inférieurs + prenant le godet -Pouls fémoraux + - Poplité gauche +

Bilan à réaliser : Ionogramme sanguin – urée – créatinine Ca – PO4 – Protides – Albumine NFS – plaquettes Bilan lipidique Hémoglobine glyquée Protéinurie 24H – créatininurie – HL/mm3 – ECBU Fond d’œil Échographie rénale Echodoppler des Artères rénales Retentissement de l’HTA et du diabète

Résultats : -Ionogramme normal -Bilan phosphocalcique normal -Créatinine 132 µmol/l -Hémoglobine 11.2 g/100ml -Protéinurie 400 mg/24H, protides 68 g/l -Hémoglobine glyquée : 7.5% -HL/m3 H : 2L : 2 -Fond d’œil : rétinopathie diabétique -Bilan lipidiques : cholestérol total 7.55 mmol/l, triglycérides 3.05 mlmol/l -Échographie et scanner rénal : taille des reins normale, pas d’obstacle

CONCLUSION Probable néphropathie diabétique plus ou moins néphroangiosclérose. Arguments : -FO - absence de l’hématurie - taille dest reins normale - diabète compliqué

Evolution :  Hospitalisation urgente pour fièvre, mal perforant plantaire  *CRP : 35 *GB : (82% PN 2% éosino) *Créatinine : 180 µmol/l  Hémoculture + prélèvements  Antibiothérapie : Augmentin – Ciflox  à 48H plus tard : créatinine 220 µmol/l

Hypothèses : - Endocardite – foyer profond - Imuno-allergique - Purpura rhumatoïde - Emboles de CT - Cryoglobulininémie - Autres vascularites

Bilan : - Bandelette - Protéinurie, créatininurie, iono urinaire sur échantillon et de 24H - HL/m3, ECBU + oesinophilurie - NFS Plaquettes – TP – TCA – Fibrinogène - Profil protéique : dosage des immunoglobulines, complément, albumine et protéines de l’infammation avec haptoglobine - Bilan hépatique - ANCA, antinucléaire - Cryoglobuline - Biospsie cutané + IF - Echographie rénale - Echographie cardiaque transoesophagienne - FO

Résultats : A NFS – plaquettes : plaquettes /mm3, GB /mm3 (72%, 8%,0-11-8) Albubumine 36 g/l, Protéinurie 940 mg/g, H : 40L : 30 C g/lC4 : 0.22 g/l IgA : 1.50 g/lIgG : 7.5 g/*lIgM : 0.90 g/l ANCA –antinucléaire – hapto : 1.2 g/l Biopsie cutanée : vascularite lecocytoclasique IF : négative

B GB : /mm3 (82 %, 2 %, ) Plaquettes : /mm3, hémoglobine 9.1 g/100ml Protéinurie 3400mg/24H H : 120L : 10 IgA : 2.2 g/lIgG 10.7 g/lIgM 1.2 g/l Albumine : 28 g/lHapto : 2.1 g/l C3 : 0.36 g/lC4 : 0.08 g/l Antinucléaire : 1/160 Anti-DNA – ANCA –

C GB : /mm3 (80 %, 3 %, ) Plaquettes : /mm3, hémoglobine 10.1 g/100ml Protéinurie 2g/24H (72% albumine) H : 150L : 8 IgA : 4.3 g/lIgG 7.8 g/lIgM 0.9 g/l Hapto : 1.1 g/l C3 : 0.88 g/lC4 : 0.20 g/l Antinucléaire : 1/80 ANCA – Biopsie : vascularite leucocytoclasique IF : positive IgA

 Indication de la PBR  Eliminer les CI  Préciser le diagnostique  Proposer un changement thérapeutique  Endocardite confirmée, pas de nécessité d’une PBR  Purpura rhumatoïde, pas de complication d’emblée car difficile de proposer la corticothérapie immédiate  Immuno-allergique changement des antibiotiques  mais l’évolution  reposer l’indication. ANCA positifs Anti-DNA positifs Cryoglobulininémie positive Emboles de CT positives  PBR