Syndrome douloureux chronique Dr Soriot-Thomas, Dr Douay, Dr Serra CETD CHU Amiens Vendredi 4 octobre 2013

Définition La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion. IASP

Douleur Aiguë   Elle est récente, transitoire et disparaît rapidement. Elle est ressentie comme intense Elle est secondaire, dans la grande majorité des cas, à l’activation du système de transmission du message douloureux. BERGSON la définissait comme la sentinelle rapprochée qui protège notre corps. Elle est provoquée par des agressions telles que la brûlure, la piqûre, le pincement …. Elle persiste jusqu’à la fin du processus de cicatrisation. Un traitement étiologique va en général la faire disparaître. Cette sensation douloureuse est un signal d’alarme, elle va participer au diagnostic, témoigner de la présence d’une lésion et c’est elle qui va amener le patient à consulter.

Douleur Chronique > 3mois La douleur n’a plus aucune fonction, ni aucun objectif biologique :elle est devenue maladie. Elle va conditionner la vie de l’individu : entraînant des troubles de l’appétit, une perte du sommeil, envahissant son univers affectif, retentissant sur le vécu quotidien avec des répercussions sociales, professionnelles et familiales. Elle va mobiliser la totalité des structures nerveuses et va devenir la préoccupation majeure du patient..

Douleur chronique

Composante sensori-discriminative Elle correspond au décodage du message sensoriel dans ses caractéristiques: De qualité (décharge électrique,piqûre, brûlure, fourmillements…). D’intensité. De durée (permanente, brève, paroxystique, répétée…) De localisation. Composante purement subjective Attention à la notion de douleurs projetées.

Composante affectivo-émotionnelle Toute douleur s’accompagne d’un retentissement touchant l’affectivité et l’émotion. Variable en fonction de l’état antérieur,de l’intensité, de la durée, allant d’un état d’angoisse à celui de la dépression. Correspond aux aspects désagréables de la douleur(façon dont le patient ressent sa douleur)

Composante cognitive Correspond aux processus mentaux mise en jeu par la douleur, c’est à dire la signification qu’elle revêt pour le patient. Dépend des facteurs socio-culturels,de l’histoire personnel du patient. Signification douleur différente si affection curable ou non, aigue ou chronique.

Attention aux circonstance de survenue qui peuvent marquer de façon particuliére la survenue de douleurs. Éventuel bénéfices IIrs(compensation financiére,reclassement professionnel,autre…) Bénéfices Irs(exemption de tâches pénibles,changement de poste,attention plus marquée…)

Composante comportementale Elle correspond à l’ensemble des manifestations de la douleur, qu’elles soient conscientes ou inconscientes. Il s’agit de manifestations verbales, d’attitudes, de manifestations (cris, pleurs, jurons),de réactions neuro-endocriniennes, neurovégétatives.

L’analyse de ces différentes composantes permet de comprendre pourquoi l’expression d’un stimulus de même intensité,dans 2 groupes différents,peut être ressentie comme intolérable ou légère.

Douleur aiguë Douleur chronique Finalité biologique Mécanisme générateur Réactions somato-végétatives Composante affective Comportement Modèle Objectif thérapeutique

Douleur aiguë Douleur chronique Utile protectrice Unifactoriel Finalité biologique Utile protectrice Mécanisme générateur Unifactoriel Réactions somato-végétatives Réactionnelles Composante affective Anxiété Comportement Réactionnel Modèle Médical classique Objectif thérapeutique Curatif

Habituation ou entretien Anxiété Dépression Réactionnel Appris Douleur aiguë Douleur chronique Finalité biologique Utile protectrice Inutile, destructrice Mécanisme générateur Unifactoriel Plurifactoriel Réactions somato-végétatives Réactionnelles Habituation ou entretien Composante affective Anxiété Dépression Comportement Réactionnel Appris Modèle Médical classique Pluridimentionnel Samoto-psycho-social Objectif thérapeutique Curatif Réadaptation

Douleur chronique .Bénéfices secondaires .Troubles comportementaux .Troubles cognitifs .Hypochondrie/fausses croyances .Anxio-dépression .Incapacité physique .Mécanisme initial

Particularités cliniques du patient douloureux chronique Sur le plan physique: -Plainte riche et polymorphe -Evolution de la plainte initiale -Retentissemnt fonctionnel important Sur le plan psychologique: -Anxiété importante -Affects dépressifs -Altérations cognitives -Déni vis à vis des facteurs psychologiques

Particularités cliniques du patient douloureux chronique Sur le plan comportemental: -Désintéret par rapport aux occupations habituelles -Centrage corps/douleur -Inadaptation/traitement médical -Quête permanent/diagnostic et traitement miracle

Consultation avec un douloureux chronique

Comment aborder le malade souffrant Etre en présence d’un patient douloureux chronique: =situation difficile pour le praticien véritable défi Du côté du patient: dévalorisation-revendication voire agressivité-culpabilité Du côté médecin:échec Risque de rejet naturel

Comment aborder le malade souffrant Entre un médecin inefficace qui doute de la bonne foi du patient Entre un patient qui doute de la compétence du ou des médecins Risque d’impasse thérapeutique

Repéres pour un entretien de qualité face au patient douloureux Anamnèse précise sur le début de la douleur, la chronologie des consultations, examens complémentaires Toujours garder à l’esprit les préoccupations suivantes: Donner au patient le sentiment d’être cru Se garder de réactions d’agacement et d’accepter la mise en échec de la médecine

Repéres pour un entretien de qualité face au patient douloureux Eviter certains piéges Préjuger en faveur d’une cause psychologique (la psychologie n’est pas le fourre tout de l’ignorance) Préjuger quant à l’existence de bénéfices secondaires Attention aux termes employés(expressions destructrices).

Les questions à se poser Le diagnostic initiale a-t-il été posé correctement et quelles explications a-t-on donné au patient? Mécanismes de la douleur? Traitement étiologique?antalgique? Composante somatique? affective? émotionnelle? cognitive?

Au terme de l’entretien, on doit être capable: Proposer une explication accesssible à la compréhension du patient Proposer des avis spécialisés et/ou des examens complémentaires s’il existe des zones d’ombres Expliquer qu’une douleur qui persiste ou s’accentue n’est pas nécessairement synonyme d’aggravation de l’affection Pointer les intrications possibles à la pérennisation de la douleur Revaloriser le patient