déficits enzymatiques Déficits en G6PD, Pyruvate Kinase Anémies hémolytiques par déficits enzymatiques Déficits en G6PD, Pyruvate Kinase

Enzymes érythrocytaires : rôle clé dans le métabolisme des hématies Leur absence : Hémolyse pathologique Glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) rôle clé dans le shunt des pentoses-phosphates avec production du NADPH permettant élimination des peroxydes : Protection contre l’oxydation. Pyruvate kinase (PK) enzyme de la glycolyse permettant la production d’ATP : Fonctionnement de la pompe à sodium

Déficits en G6PD Cause la plus fréquente des anémies hémolytiques par enzymopathie Transmission récessive liée au sexe : maladie frappe les garçons + quelques cas de filles homozygotes Terrain : pourtour méditerranéen, Afrique Noire, Asie Forme grave : Activité enzymatique < 10% de la normale. Hémolyse chronique avec splénomégalie dès l’enfance Forme atténuée : Activité enzymatique > 10% de la normale. Crise d’hémolyse après la prise d’oxydants (peu ou pas d’hémolyse chronique)

Diagnostic Facteur déclenchant : Médicaments oxydants (antipaludéens, sulfamide..), fèves Déroulement de la crise : Hémolyse 48 heures après facteurs déclenchants puis résistance de 1 à 2 mois (réticulocytes riches en G6PD). Clinique : Syndrome anémique et syndrome hémolytique Biologie : Hémogramme + réticulocytes (anémie normochrome, normo ou discrètement macrocytaire, régénérative) Corps de Heinz sur le frottis Bilan d’hémolyse (bilirubine, haptoglobine, LDH, schizocytes, Coombs, Electrophorèse de l’Hb, résistance globulaire, Dosage de l’enzyme (fait le diagnostic) à distance de l’épisode aigu, quand la réticulocytose a diminué

Traitement Crise aigüe Transfusion de culots globulaires, bonne diurèse Prévention Education du patient, Eviction des facteurs déclenchants (donner la liste des médicaments dangereux), Prévention des infections Dépistage familial Dosage G6PD avant introduction de médicaments à risque chez population à risque

Déficit en pyruvate kinase Beaucoup plus rare que déficit en G6PD Transmission autosomique récessive avec hémolyse seulement chez les homozygotes Dosage de l’enzyme Traitement symptomatique par transfusions. Dépistage familial.

anomalies de la membrane La microsphérocytose héréditaire Anémie hémolytique par anomalies de la membrane La microsphérocytose héréditaire

Anémie hémolytique de mécanisme corpusculaire Liée à des anomalies du cytosquelette de la membrane du globule rouge Augmentation de la perméabilité membranaire avec flux accru de sodium et d’eau dans l’hématie. Acquisition d’une forme sphérique Destruction dans la rate Transmission autosomique à pénétrance variable

Diagnostic Découverte néonatale à l’occasion d’un ictère précoce Découverte dans l’enfance devant la triade : Anémie hémolytique + ictère + splénomégalie. Découverte plus tardive dans les formes frustes. Clinique : Syndrome anémique Syndrome hémolytique (ictère, splénomégalie)

Diagnostic Biologique Hémogramme : Anémie normochrome, normocytaire, régénérative + sphérocytes sur le frottis Bilan d’hémolyse : Bilirubine, haptoglobine, LDH, Coombs, Electrophorèse de l’hémoglobine, dosages G6PD et PK, schizocytes. Résistance globulaire (fait le diagnostic) Diminution de la RG à l’hémolyse en présence d’une solution salée isotonique Autohémolyse spontanée à 37°C corrigée par apport de glucose

Traitement Transfusion de culots globulaires si déglobulisation aiguë Splénectomie après l’âge de 5 ans : fait disparaître l’hémolyse mais pas la sphérocytose Traitement adjacent à la splénectomie (perte d’un organe de défense) Oracilline au long cours (prévention infection) Vaccination anti-pneumocoque et anti-méningocoque Surveillance du taux de plaquettes dans les 1ers mois (thrombocytose secondaire) Prévention : conseils génétiques

mécanisme immunologique Anémie Hémolytique par mécanisme immunologique

Anémie hémolytique due à la présence d’anticorps à la surface de l’hématie : AH auto-immune (AHAI) par acquisition d’auto-anticorps AH immuno-allergiques liées à une prise médicamenteuse AH par allo-immunisation observées dans transfusion incompatible et maladie hémolytique du nouveau-né.

AHAI Etiologies : Hémopathies maligne : LLC, LNH, Waldenström Pathologies auto-immunes : Lupus.. Cirrhose hépatique Kyste ovarien, cancer Médicaments : Aldomet, L-Dopa Infection virale Pas d’étiologie retrouvée : idiopathique

AHAI Diagnostic : Hémogramme + réticulocytes (anémie normochrome normo ou discrètement macrocytaire régénérative) Bilan hémolytique (bilirubine, haptoglobine, LDH,…) Test de Coombs direct (fait le diagnostic) + épreuve d’élution (recherche de la spécificité de l’Ac mis en contact avec GR de phénotype connu) Test de Coombs indirect (recherche d’Ac dans le sérum) Ac chauds (réactivité maximale à 37°C) et Ac froids (réactivité maximale à + 4°C)

AHAI Sous-types : de type IgG ou IgG + complément (corticothérapie efficace) de type complément (corticothérapie inefficace) de type agglutinines froides (IgM) (corticothérapie inefficace) secondaire à médicament (IgG) (arrêt du médicament)

AHAI Traitement : Transfusion inefficace (sauf si risque vital) Etiologique (hémopathies lymphoïdes, arrêt d’un médicament, cancer) Corticothérapie (1-1.5 mg/kg pendant 4 semaines puis décroissance progressive) Splénectomie (résistance à 6 mois de corticothérapie) AHAI et LLC : essais du rituximab (anti-CD20 et alemtuzumab (anti-CD52)

Maladie hémolytique du nouveau-né Destruction in utero, des hématies d’un fœtus, par des Ac immuns maternels. Ces Ac sont le plus souvent anti-D (anti-Rhesus). Passage d’hématies fœtales lors de l’accouchement (ou avortement) dans la circulation maternelle. Si maman Rh- et enfant Rh+, il y a formation d’Ac maternels anti-D. Le 1er enfant est indemne mais problèmes pour grossesse ultérieures. Ac maternels de type IgG passent la barrière placentaire au cours de la 2ème grossesse Si fœtus Rh+, il y a hémolyse in utero par fixation de l’anti-D sur GR foetaux

Maladie hémolytique du nouveau-né Atteinte clinique de l’enfant est variable : Ictère bénin avec anémie Ictère sévère évoluant vers le décès ou des séquelles neurologiques graves (atteinte des noyaux gris centraux par la bilirubine libre) Mort in utero

Maladie hémolytique du nouveau-né Diagnostic biologique à la naissance : Bilan hémolyse Groupes sanguins du couple mère / enfant Coombs direct et élution Ac pour identification (Anti-D) Diagnostic prénatal : Etude des anticorps maternels : Recherche d’Aggutinines Irrégulières (RAI) (Ac anti-érythrocytaires) Etude de l’atteinte du fœtus : (échographie, rythme cardiaque fœtal, bilirubine amniotique, prélèvement de sang fœtal avec Hb et groupe sanguin)

Maladie hémolytique du nouveau-né Prévention : 72h après accouchement (ou avortement), injection d’Ig anti-D chez les mamans Rh- Cette Ig détruira GR fœtaux Rh+ circulants chez la maman et l’empêchera de former des Ac anti-D Traitement du nouveau-né symptomatique : Exsanguino-transfusion (en fonction du taux de bilirubine) avec du sang Rh- Autres Ag responsables (Ag Kell, Kidd, Duffy) : Cf cours groupes sanguins