LES ENTORSES DE CHEVILLE 2012

Fréquence Environ 6000 entorses de cheville/ jour en France Non spécifique de l’activité sportive mais représentent 10 à 30% de la pathologie locomotrice chez les sportifs Plus fréquentes dans le basket, le foot ball, le volley ball Maxi dans la tranche d’âge 15- 35 ans Prédominance féminine (laxité ligamentaire constitutionnelle)

Mécanismes Le plus souvent en varus : 85% des cas, souvent sur pied équin (faisceaux moyen et post détendus) Mise en tension du ligament collatéral latéral (L. fibulo talien ventral = faisceau ant; L. fibulo calcanéen collatéral latéral = faisceau moyen ; L. fibulo-talien dorsal = faisceau post) Plus rarement en valgus, avec lésion du lig. collatéral médial

Gravité de l’entorse Stade 0 : rupture de quelques fibres du faisceau ant (E. bénigne) Stade 1 : rupture isolée du faisceau ant (E. de moyenne gravité) 2/3 des cas sont des stades 0 ou 1 Stade 2: rupture des faisceaux ant et moyen Stade 3: rupture des 3 faisceaux = entorse grave

Possibles lésions associées et/ou diagnostics différentiels Fracture de la styloïde du 5ème méta Fracture du cuboïde Arrachement de la pointe de malléole latérale Fracture ostéo-chondrale du dôme du talus Fracture fibulaire plus haute Lésion de la tibio-fibulaire distale (avec diastasis) Entorse médio-tarsienne ou sub talaire Si E en valgus, éliminer un équivalent de fracture bimalléolaire (LCM + F malléole latérale)

Possibles lésions associées des parties molles Luxation des tendons fibulaires (rupture du ligament rétinaculaire) Lésion du tendon tricipital (surtout si entorse sur pied en talus) Étirement du nerf fibulaire commun  troubles sensitivo-moteurs

Eléments du diagnostic Interrogatoire Mécanisme ? Notion de craquement ? Impotence fonctionnelle immédiate? Poursuite ou non de l’activité sportive? Apparition rapide d’un œdème, d’une ecchymose, d’un « œuf de pigeon »? Antécédents : laxité ligamentaire, atcd d’entorse, instabilité de cheville ?

Eléments du diagnostic 2 Caractéristiques de la douleur: Classiquement en 3 temps dans l’E bénigne Diminution rapide de la douleur possible dans l’E grave Souvent douleur insomniante dans les E graves

« 10 questions » Quand et comment? Dans quelle position était le pied? Perception de craquement ou de déchirure? Comment la douleur a-t-elle évolué? Tuméfaction immédiate? Gonflement de la cheville, en combien de temps? Une ecchymose est-elle apparue, quand, où? 1er épisode? Y a-t-il eu un ttt précoce, et lequel? Souffrez vous encore? Sensation d’instabilité?

Examen clinique Plus aisé si précoce : pas encore d’œdème majeur, « œuf de pigeon », recherche d’un sillon sous malléolaire en varus équin Si examen tardif : Soit grosse cheville oedématiée : radio puis examen clinique Soit cheville « examinable »

Examen clinique 2 Inspection : Palpation Varus équin spontané? Siège de l’œdème Siège et importance de l’ecchymose Palpation Points douloureux : ligament collatéral latéral, extrémité de la malléole fibulaire, styloïde du V, fibula (jusqu’au col) Comblement des culs de sac articulaires

Examen clinique 3 Mobilisation passive des différentes articulations du pied Évaluation musculaire (notamment TA, fibulaires) Luxation des tendons fibulaires ? (atteinte du tendon d’Achille? Signe de Brunet = FD + marquée en décubitus ventral; signe de Thompson : pas de FP à la pression du mollet)

Examen clinique 4 Recherche de mouvements anormaux Ballotement du talus Tiroir antérieur de cheville Examen sensitif de la jambe et du pied

Radiographies ? Critères d’OTTAWA NON : pas de radio Douleur à la palpation sur 6 cm de l’une des malléoles, sur le bord post Douleur à la palpation en regard du naviculaire ou de la base du Vème méta Impossibilité à se mettre en appui, à faire 4 pas juste après le traumatisme Âge <15 ou > 55 ans NON : pas de radio OUI : radio de cheville F+P, et pied défilé Discussion sur les clichés dynamiques

Si négligée E béniqne : soit guérison, soit instabilité E grave : persistance d’une laxité, avec instabilité chronique Possible évolution vers l’arthrose de cheville

Traitement de l’entorse bénigne « RICE » : Rest, Ice, Compression, Elevation, si œdème; puis contention 2 à3 S Contention collée : strapping, taping, refait régulièrement Orthèse permettant la F/E de cheville, en évitant mouvements de latéralité « plâtre aspirine » si douleur importante, mais rare Puis rééducation

Entorses de moyenne gravité ou graves Idem, avec immobilisation un peu plus longue (3 à 6 semaines) Si botte plâtrée, prévention des TVP; risque de raideur Chirurgie? Plus volontiers chez le sportif, permet d’assurer l’absence de laxité, mais sans « faire gagner de temps »

Rééducation Parfois besoin d’une prise en charge des troubles trophiques (œdème) Physiothérapie sur les points qui restent douloureux Gain d’amplitude et de force essentiellement si immobilisation rigide et prolongée Surtout rééducation proprioceptive D’abord en décharge si douleurs Puis en charge, sur surfaces instables Puis reprise des activités

Symptomatologie persistant après traitement bien conduit Douleur: Luxation des tendons fibulaires? Ttt chir lésion méconnue? Fracture ostéochondrale? id SDRC ? Manque de « fiabilité » sans laxité : insuffisance de contrôle proprioceptif Existence d’une laxité ligamentaire : place importante de la ligamentoplastie, suivie d’une nouvelle phase de rééducation

Récidives? Près de 20%, surtout si précédent épisode insuffisamment traité et rééduqué Rôle discutable des chevillères…