Place du médecin traitant dans le suivi du patient en IRCT EPU médecine générale Dr Maïté DAROUX BSM le 12/11/2015

Objectifs Rappel sur l’hémodialyse Place du médecin traitant Rappel sur la dialyse péritonéale

Objectifs de l’EER Remplacer les principales fonctions du rein : Élimination de l’eau /sel Élimination des déchets Régulation de la tension Maintien de l’équilibre acide-base Maintien du métabolisme phospho-calcique Deux techniques : Hémodialyse Dialyse péritonéale En NPDC, 3391 patients : 94% en HD 6% en DP Registre REIN 2013

Hémodialyse

Hémodialyse Nécessite : un abord vasculaire un générateur une membrane et un circuit extra-corporel un traitement d’eau et un dialysat

Hémodialyse Nécessite un abord vasculaire : FAV idéalement créer 6 à 12 mois avant début des séances requiert des vaisseaux préservés ++++ coté non dominant de préférence le plus distal possible car possibilité de créer des abords en amont par un chirurgien vasculaire spécialisé l’abord vasculaire à privilégier ++ : moins de complications que les autres abords meilleur débit durée de vie plus longue

Hémodialyse Clinique : dérivation d’une veine sur une artère: Latero-terminale Latero-laterale Clinique : FAV dite native Aspect d’une veine dilatée Besoin d’une période de maturation (1 mois) Présence : d’un thrill (tremblement) d’un souffle 2 aiguilles : artérielle / veineuse

Hémodialyse Si veine non disponible : Cathéters permanents : Pontage avec un greffon prothétique Cathéters permanents : en cas de problème de FAV ou création impossible mis au bloc opératoire sous AL, en jugulaire interne Mais plus d’infection, plus d’anticoagulation

Hémodialyse Un générateur : préparation et contrôle du dialysat assure la circulation du dialysat (500ml/min) assure la circulation du sang (débit, pression, bulles d’air) Contrôle l’ultra-filtration (perte d’eau)

Hémodialyse Membrane ou dialyseur : Sang circule dans les capillaires Dialysat à l’extérieur des capillaires Contre courant Membrane ou dialyseur : La membrane d’échange Capillaires, semi-perméable Nombreux types

Hémodialyse Dialysat : Station de traitement d’eau : Une chaîne complète : 1 paire de filtres 25m. 1 pompe de surpression. 1 adoucisseur. 1 paire de filtres 5 μm. 1 paire de filtres à charbon. 1 paire de filtres 3 μm. 2 osmoseurs cuves de stockage Ultra-haute qualité (produit pharmaceutique) Associé à des bicarbonates et un acide Composition quasi à la demande (Na, Ca, K, bicar )

Hémodialyse Déroulement : Inconvénients : Avantages : 3 séances hebdomadaires Minimum 4h de dialyse Ajouter le temps de branchement et débranchement plus transport Avantages : Encadrer par du personnel soignant Pas de maladie à domicile 3/semaines Inconvénients : Rigidité du centre et modification difficiles Dépendant des structures (distance +++) Fatiguant Nécessite une anticoagulation

Répartition dans le NPDC Hémodialyse Différentes structures pour l’hémodialyse : Le centre Lourd : avec un médecin en permanence, destiné aux patients avec comorbidités L’ UDM : unité de dialyse médicalisée avec un médecin une fois pas semaine, patient « intermédiaire » L’auto dialyse : une visite médicale une fois par mois, patient autonome ou « léger » A domicile : nécessite une personne réfèrente Répartition dans le NPDC

Quelle place pour le médecin traitant ?

Rôle du médecin traitant Le patient dialysé est un patient comme un autre !!! Ne pas se focaliser sur l’EER car risque de retard diagnostic, d’errance du patient et parfois de décès.

Rôle du médecin traitant Suivi par le médecin traitant PRIMORDIAL : comorbidités fréquentes nombreux intervenants Polymedicamentés Risques élevés De plus en plus âgés Nécessite une coordination importante centrée par le médecin traitant : Besoin de communiquer +++

Quelques points particuliers

FAV Rôle du néphrologue et du patient ++++ Cependant doit être examiné à chaque consultation car risque : Thrombose /préthrombose : douleur Inflammation Induration Disparition du thrill et du souffle Nécessite une intervention par le chirurgien vasculaire rapide (ds les 48H)

Adresser le patient aux urgences KT Rôle du néphrologue et de l’IDE de dialyse Aucune intervention en dehors du centre de dialyse A domicile, risque de : Saignement Mobilisation Adresser le patient aux urgences

Prévenir le néphrologue du traitement, de son objectif et de sa durée Infection Risque élevé : Contexte « immunodeprimé » Causes principales : FAV / KT : porte d’entrée +++ : multiples ponctions, peau altérée Contage : salle et transport commune Tableau svt sévère : car septicémie fréquente et très rapide début souvent abâtardi Prise en charge compliquée : car exposé souvent aux ATB nécessité d’une adaptation Débuter le traitement Prévenir le néphrologue du traitement, de son objectif et de sa durée

Gestion des AVK et héparine Risque hémorragique : AVK, plusieurs schémas : En dialyse : pris uniquement en dialyse soit 3X par semaine INR fait en dialyse TTT adapté à chaque séance par le néphrologue TTT donné en dialyse Quotidien : Surveillé en dialyse TTT adapté par le néphrologue Relais par héparine : Calciparine uniquement ++++

Bilan sanguin nombreux bilans systématiques : Mensuel : NFS/iono/uree/creat/CRP/ Trim : mensuel + bilan lipidique + sérologie + phosphocalcique semestriel … Annuel … Donc en théorie, aucun bilan en dehors de la dialyse : Préservation du capital veineux ++++ Possibilité de demander si besoin (cahier de transmission, tel…)

Dialyse péritonéale un abord une membrane un dialysat différentes techniques

Dialyse péritonéale Un abord : KT de dialyse péritonéale, pose chirurgical sous AL Mise en place soit : en avance « sous la peau » juste avant le début de la DP Extrémité placé dans le cul de sac de Douglas

Dialyse péritonéale

Dialyse péritonéale Une membrane : le péritoine surface équivalent à la surface corporel très vascularisé (débit sanguin = 100 ml/min) Péritoine pariétal qui assure les échanges dialytiques

Dialyse péritonéale Deux principes comme en hémodialyse

Dialyse péritonéale Agents osmotiques : glucose : icodextrine : solution à 15, 25 ou 40 gramme/L, osmolalité à 340, 400 ou 480 mosl/L icodextrine : Isoosmotique au plasma (280 mosm/L) , Peu absorbé , maintien du gradient osmotique Acides aminés : 365 mosm/L min

Dialyse péritonéale Dialysat : stérile, poche « standardisé », Tampon, concentration, pH variables.

Dialyse péritonéale Technique de DPCA : DPCA : dialyse péritonéale continue ambulatoire elle s’effectue à domicile le jour: 3 ou 4 échanges d’environ 30 min chacun manuellement entre les échanges, vous êtes libre

Dialyse péritonéale Technique DPA : Se fait en nocturne, donc pas de contrainte diurne Avec un cycleur automatisé Selon un programme personnalisé adapté Durée en moyenne d’une séance 9H00, connecté à la machine

Dialyse péritonéale Avantages : Inconvénients : autonomie meilleur tolérance, plus physiologique moins de complications régime moins contraignant mobilité plus facile Inconvénients : maladie rapportée à domicile selon l’âge, dépendance d’une IDE local de stockage ++ : place pour un mois de traitement survie technique courte ( en moyenne 5 ans) Recours obligatoire au centre de référence car technique peu disponible dans les centres hospitaliers

Rôle du médecin traitant Suivi par le médecin traitant reste centrale : Suivi néphrologique : espacé (1 X par mois) centré sur la DP patient polymedicamenté Multiples intervenants risque CV +++ Nécessite une coordination importante centrée par le médecin traitant

Quelques points particuliers

Faire drainer le patient (par son IDE) avant d’envoyer le patient. Dialyse péritonéale Quelque soit le problème => si possible adresser le patient au centre de référence (BSM) Faire drainer le patient (par son IDE) avant d’envoyer le patient.

Infection Liquide de dialyse péritonéale : Tableau clinique d’une infection d’ascite Liquide de dialysat trouble avec > 100 ele/mm3 et 50 % PNN Porte d’entrée cutanée , portage manuel et digestif +++ TTT par ATB dans les poches, DPCA obligatoire temporaire, Rôle de l’IDE ou du patient : joindre l’IDE de DP dans le service ou le néphrologue et venir rapidement dans le service. Ne peut être pris en charge que dans le centre de référence.

Dialyse péritonéale Infection de l’orifice ou du trajet sous-cutané : Douleur, rougeur, induration, bourgeonnement ATB local +/- changement KT Problème technique : défaut de drainage réabsoprtion alarme… Rôle du néphrologue, de l’IDE ou du patient : joindre l’IDE de DP dans le service ou le néphrologue et venir rapidement dans le service. Ne peut être pris en charge que dans le centre de référence.

Dialyse péritonéale Complications : Problème / inefficacité de la technique Infection de liquide de dialyse Limite d’épuration surtout en terme d’ultra-filtration Déséquilibre du diabète ++ Fuite du liquide : hydrocèle, hydrothorax, hernies Recours systématique au centre de référence car technique peu disponible dans les centres hospitaliers

Dialyse péritonéale Suivi médical par la néphrologue : Une consultation mensuel Un bilan sanguin : 1 x par mois (sang urine) 1 x trim (sérologie, phosphocalcique…) 1 x semestre 1 x par an

Conclusion Patient dialyse est un patient comme un autre Médecin traitant garde son rôle central Nécessité d’un communication étroite +++

Contre-indication médicale Choix du patient Critères de choix Contre-indication médicale Choix du patient Degré d’autonomie et d’apprentissage Mode de vie : Travail Logement Famille => Possibilité de changer de technique : - commencer par la dialyse péritonéale puis quand inefficace ou anurie on passe en hémodialyse. - débuter en hémodialyse (contexte d’urgence, patient non connu du néphrologue) puis préparation rapide à la DP.

Dialyse péritonéale Avec quelques particularités : théories des 3 pores

Dialyse péritonéale Complications : Contre-indication : Chirurgie abdominale Démence Obésité Crohn / RCH Insuffisance respiratoire chronique Anurie Complications : Problème / inefficacité de la technique

Faire drainer le patient (par son IDE) avant d’envoyer le patient. Dialyse péritonéale Quelque soit le problème => si possible adresser le patient au centre de référence (BSM) Faire drainer le patient (par son IDE) avant d’envoyer le patient.

Hémodialyse Complications de l’abord vasculaire : Thrombose : Défaut de maturation ou « claquage » Thrombose : 2 à 5 % dans le 48 heures, 5 à 10 % dans la première année cliniquement : Disparition du thrill et du souffle Douleur rougeur inflammatoire Nécessite une intervention rapide (24 à 48H) : Par angioplastie ++ Par chirurgie Infection : sévère car septicémie fréquente et rapide Sténose Dilatation et anévrysme Hématome

Nécessite une CS de nephro en urgence (ds les 48H) FAV Rôle du néphrologue et du patient ++++ Cependant doit être examiné à chaque consultation car risque : Thrombose /préthrombose : douleur Inflammation Induration Disparition du thrill et du souffle Vol vasculaire : dès la création de la FAV +++ douleur doigt Ischémie digital Lésion nécrotique Nécessite une intervention par le chirurgien vasculaire rapide (ds les 48H) Nécessite une CS de nephro en urgence (ds les 48H)

Hémodialyse Complications : Problèmes d’abord vasculaires +++ : Thrombose Inefficace Infection sténose Tolérance hémodynamique : Nausée, vomissement , Diarrhée Hypotension Douleur thoracique, angor ou ischémie mésentérique… Crampe Contre-indication : Insuffisance cardiaque droite sévère Trouble du comportement sévère et incontrôlable