Les rhumatismes abarticulaires LIRPOS URAC30 Les rhumatismes abarticulaires Pr Hanan RKAIN Service de Rhumatologie (Pr N. Hajjaj-Hassouni, Hôpital El Ayachi, Rabat) Le 17 Novembre 2014
Rhumatismes Abarticulaires
Objectifs du cours Identifier les caractéristiques communes des rhumatismes abarticulaires Distinguer les particularités de certaines localisations (ténosynovite de De Quervain, épicondylite, capsulite rétractile, tendinite d’Achille)
Définition Rhumatismes qui intéressent les structures para-articulaires : tendons, bourses, aponévroses, capsules Pathologies diverses Points communs: - Limitent sans l'empêcher totalement le jeu articulaire - Leurs douleurs sont reproduites lors des mouvements contrariés.
Rhumatismes abarticulaires Épaule Capsulite rétractile Tendinopathies de la coiffe des rotateurs Coude Épincondylite latérale Épincondylite médiale Tendinite du triceps Tendinite de la partie distale du biceps Hygroma Hanche Fessiers Tenseur fascia lata Ischiojambiers adducteurs Main et poignet Tendinites Ténosynovites Fléchisseurs et extenseurs de la main Genou Tendinites Patte d’oie Quadriccipital Long biceps Ligament patellaire Gastrocnémiens Kyste poplité Etc… Pied et cheville Tendinites Ténosynovites Fléchisseurs et extenseurs du pied Tendinite calcanéenne Aponévrosite plantaire
NB: Tendinopathie Quatre entités pathologiques: Enthésite ou maladie des insertions tendineuses (épicondylite) ; Tendinite ou lésion en plein corps tendineux (épitrochléite) ; Myotendinite ou lésion de la jonction musculo tendineuse ; Ténosynovite avec atteinte de la gaine où coulisse le tendon (ténosynovite de De Quervain).
Objectifs du cours Identifier les caractéristiques communes des rhumatismes abarticulaires Distinguer les particularités de certaines localisations (ténosynovite de De Quervain, épicondylite, capsulite rétractile, tendinite d’Achille)
Tableau clinique commun Douleur: Localisée à proximité d'une articulation, Reproduite à la pression, Reproduite aux mouvements contrariés Ne limitant pas la mobilité active de l'articulation.
Etiologies Traumatismes directs Syndrome d’hyperutilisation Sports Travaux manuels (répétés, activités ménagères) Facteurs anatomiques Les structures les plus exposées: les tendons longs et grêles les tendons traversent des canaux ostéo-fibreux peu extensibles
Etiologies Les causes inflammatoires : PR, SPA. Les infections : gonococcie; tuberculose Causes métaboliques: goutte; CCA; rhumatisme apatitique. Causes tumorales: Synovite villonodulaire, fibrome, hémangiome, lipome, chondromatose.
Etiologies Ténosynovite a corps étranger: Toxicomanie. Causes iatrogènes: Réaction inflammatoire aiguë a l’infiltration cortisonique. Fluoroquinolones.
Examens complémentaires Biologie: normale Rx. Standards: Normales Parfois: Calcifications ou ossifications locale Épaississement périosté au niveau de l’enthèse avec raréfaction osseuse sous jacente Signes indirects de rupture
Examens complémentaires Echographie: Avancée majeure pour le bilan lésionnel précis des rhumati Exploration simple, peu coûteuse, statique et dynamique Expérience de l’opérateur Autres : TDM, IRM, scintigraphie: indications particulières
Prise en charge thérapeutique (1) Glaçage, compresses chaudes, bains écossais Repos: place prépondérante Immobilisation: bande souple, attelle, plâtre. Ergothérapie: place importante dans le traitement préventif avec correction de gestes inadaptés
Prise en charge thérapeutique (2) Médicaments AINS: respect des règles de leur utilisation Infiltrations: réalisées en paratendineux, asepsie rigoureuse Rééducation Massages transverses profonds: épicondylite, bursite ischiatique. Mesures physiothérapiques, ultrasons: antalgique
Objectifs du cours Identifier les caractéristiques communes des rhumatismes abarticulaires Distinguer les particularités de certaines localisations (ténosynovite de De Quervain, épicondylite, capsulite rétractile, tendinite d’Achille)
Régions abarticulaires
Poignet et main Tendinite de De Quervain Figure 1 : Gaines synoviales et rétinaculum de la main (Tiré de «The Bartleby.com edition of Gray’s Anatomy of the Human Body, classic 1918 publication»). A. Palmaire, B. Dorsale
Poignet et main Tendinite de De Quervain La ténosynovite de De Quervain résulte d’une inadéquation entre: Les tendons long abducteur du pouce et court extenseur du pouce dans Le tunnel ostéo-fibreux dans le premier compartiment dorsal du poignet.
Poignet et main Tendinite de De Quervain
Poignet et main Tendinite de De Quervain La ténosynovite de De Quervain résulte d’une inadéquation des tendons long abducteur du pouce et court extenseur du pouce dans le tunnel ostéofibreux dans le premier compartiment dorsal du poignet.
Main Tendinite de De Quervain la-tendinite.fr Facteurs étiologiques: Mouvements fréquents et répétés du pouce Changement d’activité, choc direct ou indirect, utilisation inhabituelle
Main Tendinite de De Quervain Interrogatoire Symptômes: douleur, gonflement, gène fonctionnelle Examen clinique: Aie crépitant, Douleur focale , à l’étirement , mouvement contrarié Test de Brunelli Signe de Finkelstein: pathognomonique de la tendinite de De Quervain la-tendinite.fr
Poignet et main Tendinite de De Quervain Douleur à la palpation de la tabatière anatomique
Poignet et main Tendinite de De Quervain Test de Brunelli: la main est maintenue en déviation radiale et on demande au patient d’étendre le pouce en abduction avec force
Poignet et main Tendinite de De Quervain Signe de Finkelstein La mobilisation du pouce vers l’annulaire avec une flexion palmaire et inclinaison cubitale du poignet réveille la douleur
Poignet et main Tendinite de De Quervain Image d’une coupe axiale du 1er compartiment montrant l’inflammation péritendineuse
Poignet et main Tendinite de De Quervain Repos avec arrêt total des activités nocives (pdt 2 à 4 semaines) Moyens physiques Glaçage, bains écossais Bandage souple: formes débutantes Attelle d’immobilisation du poignet en légère extension
Poignet et main Tendinite de De Quervain Physiothérapie Massage Transverse Profond (MTP): utile et efficace Ultrasons, ionisations, ondes pulsées: résultats variables Médicaments: Antalgiques AINS: par voie locale (la voie per os est peu efficace) Infiltration cortisonique
Coude
Épicondylite latérale « Tennis elbow » Rhumatisme abarticulaire le plus fréquent du coude Sportifs et travailleurs manuels http://bellefleurphysio.com/tennis-elbow/
Face latérale
Muscles qui s’insèrent sur l’épicondyle latéral
Épicondylite latérale « Tennis elbow » Diagnostic positif Extension contrariée du coude http://www.gremmo.net/epicondylites.html
Épicondylite latérale « tennis elbow » Diagnostic positif Flexion contrariée du poignet http://www.gremmo.net/epicondylites.html
TENDON DES ÉPICONDYLIENS LATÉRAUX HEY
TENDON DES ÉPICONDYLIENS LATÉRAUX HEY Anomalies Érosion corticale Rupture tendineuse Doppler
TENDON DES ÉPICONDYLIENS LATÉRAUX
Épicondylite latérale « Tennis elbow » Traitements AINS: per os, voie locale Laser, onde de choc, accupuncture: inefficaces Infiltration cortisonique Contre indiquée en cas de rupture partielle Plus efficace à court terme Résultats moins bons que l’abstention thérapeutique à long terme Infiltration de PRP: plasma riche en concentrés plaquettaires: controversée
Épicondylite latérale « tennis elbow » Traitements Orthèses Bracelet compressif de l’avant bras: controversé Attelle de poignet en flexion dorsale: inefficaces Physiothérapie Ultrasons Massages transverse profond (MTP): intéressant Renforcement excentrique Chirurgie: ciel ouvert, arthroscopie, percutanée: dans les formes recalcitrantes Guérison spontanée entre 9 et 24 mois
Épicondylite latérale « tennis elbow » Traitements Ergothérapie Adaptation du geste sportif, professionnel, ménager Adaptation de la raquette,
Epaule
Épaule Capsulite rétractile Syndrome algodystrophique de l'épaule caractérisé par une rétraction scléreuse de la capsule articulaire entraînant une limitation complète de la mobilité de l'épaule.
Épaule Capsulite rétractile La capsule articulaire est normalement lâche avec deux récessus - sous-scapulaire et inférieur, permettant une grande mobilité glénohumérale. Dans la capsulite rétractile, la capsule devient fibreuse (capsulite) et s’épaissit, ses récessus se rétractent et la capsule devient inextensible (d’où le qualificatif de capsulite rétractile) entravant fortement les mouvements de l’épaule. Centre Valmy.com
Épaule Capsulite rétractile Evolution naturelle en 3 phases: " Chaude" : La douleur prédomine "Intermédiaire": La douleur diminue et la raideur s'installe. "Froide" : La raideur est constituée.
Épaule Capsulite rétractile Causes Terrain: HTA, diabète, dyslipidémie Causes médicamenteuses: barbituriques, isoniazide Causes traumatiques: fracture et contusion du membre supérieur, luxation de l'épaule Chirurgie thoracique Causes neurologiques: hémiplégies, névralgie cervico-brachiale, lésions plexiques, zona, maladie de Parkinson Causes diverses: infarctus du myocarde, pathologies pleuro-pulmonaires La capsulite de l'épaule reste le plus souvent idiopathique.
Épaule Capsulite rétractile Imagerie - Les radiographies: déminéralisation régionale d’apparition tardive. La scintigraphie osseuse: images d’hyperfixation diffuse, intense, précoce. L’arthrographie : diminution du volume articulaire avec disparition des récessus axillaire et sous-scapulaire. L’échographie: épaississement de l’intervalle des rotateurs
Épaule Capsulite rétractile Imagerie Arthrographie http://www.idblog.ch Réduction de la capacité articulaire (moins de 10 cm3, avec un résistance douloureuse, pour 15 à 30 normalement).
Épaule Capsulite rétractile Imagerie Arthrographie http://www.idblog.ch Aspect de récessus sévèrement rétrécis et irréguliers dans le cadre d‘une capsulite au stade de la rétraction capsulaire fibrotique.
Épaule Capsulite rétractile Imagerie Echographie Coupes longitudinales de la coiffe démontrant à gauche une infiltration tissulaire hypervascularisée de l’intervalle des rotateurs (flèche blanche), dans le cadre d’une capsulite
Épaule Capsulite rétractile Traitements AINS: per os, voie locale Laser, onde de choc, accupuncture: inefficaces Infiltration cortisonique Une à 3 infiltrations pour faciliter la rééducation
Épaule Capsulite rétractile Traitements Rééducation: doit être introduite rapidement en restant toujours infra-douloureuse. Arthrodistension: est parfois nécessaire dans les formes traînantes. Guérison spontanée
Épaule Capsulite rétractile Auto-rééducation Mouvements pendulaires
Épaule Capsulite rétractile Auto-rééducation Surélévation de l’épaule atteinte par le membre supérieur sain
Épaule Capsulite rétractile Auto-rééducation Manœuvre de l’araignée
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Le tendon d’Achille est l’un des tendons les plus larges et les plus puissants du corps humain. Il constitue l’insertion distale du muscle triceps sural, comportant les muscles gastrocnémiens et le muscle soléaire, et s’insérant proximalement sur la face postérieure de la jambe. Les muscles gastrocnémiens s’insèrent à la partie postérieure des condyles fémoraux et le muscle soléaire s’insère, quant à lui, à la face postérieure du tibia et de la fibula. Le tendon s’insère sur le calcanéum, au niveau de la tubérosité postérieure. Il existe 2 bourses à son insertion, permettant un glissement des structures lors des mouvements de flexion plantaire et dorsale : une bourse rétro-calcanéenne, immédiatement à la face antérieure du tendon, au niveau de son insertion calcanéenne ; une bourse séreuse, plus inconstante et séparant la face postérieure du tendon du tissu sous-cutané en regard du calcanéum, appelée bourse calcanéenne superficielle.
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Les tendinopathies de la portion moyenne d’achille ; Les péritendinopathies d’achille ; Tendinopathies d’insertion d’achille; Les bursites rétro-calcanéennes ; Les bursites calcanéennes superficielles.
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Clinique Nodules fibreux visibles et palpables, douloureux à la pression Douleur à l'extension active du pied et à l'étirement du tendon. Rupture: Signe de Thompson
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Clinique Rupture: Signe de Thompson La pression du mollet entraine normalement la flexion plantaire du pied et de la cheville de façon symétrique. Toute diminution ou absence doit évoquer une rupture du tendon calcanéen
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Clinique Bursopathie postérieure
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Imagerie Radiographies standards: enthésopathie Echographie: examen de choix IRM: bilan pré-opératoire
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Coupe échographique longitudinale du tendon calcanéen montrant un nodule tendineux hypoéchogène
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Coupe échographique axiale du tendon calcanéen montrant un nodule tendineux hypoéchogène
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Coupe échographique longitudinale du tendon calcanéen montrant un épaississement fusiforme et une hyperhémie du corps tendineux
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Coupe échographique axiale du tendon calcanéen montrant un épaississement hypoéchogène du périténon
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Repos, arrêt du sport Massage transverse profond, étirements passifs, AINS Port d'une talonnette Immobilisation en botte plâtrée pendant 4 à 6 semaines Port de chaussures sans contrefort dans les ténobursites postérieures
Pied Tendon calcanéen (tendon d’Achille) Chirurgie Certaines tendinites nodulaires rebelles: résection nodulaire et peignage tendineux suivis d'immobilisation: Ruptures du tendon d’Achille: Résection de la zone pathologique et suture suivi d'une immobilisation de 8 semaines puis d'une rééducation.
Objectifs du cours Identifier les caractéristiques communes des rhumatismes abarticulaires Distinguer les particularités de certaines localisations (ténosynovite de De Quervain, épicondylite, capsulite rétractile, tendinite d’Achille)