Le vaccin VHB en France Où en est-on ?

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1 Le vaccin VHB en France Où en est-on ?
Daniel Lévy-Bruhl Institut de Veille Sanitaire Séminaire de recherche ANRS Prévention du VIH, VHB et VHC 05/05/ 2011

2 Histoire de la vaccination hépatite B en France

3 Vaccination Hépatite B en France Couverture vaccinale par tranches d’âge 1994-97
Source SOFRES medical/GSK 3

4 Association entre vaccination hépatite B et atteintes neurologiques démyélinisantes ?
Plusieurs centaines de notifications d’atteintes neurologiques dans les suites de la vaccination (250 en mars 1998) Simple reflet de la couverture vaccinale élevée chez l’adulte jeune ou conséquence d’un risque vaccinal ? Études françaises ont conclu à un estimation du risque relatif d’atteintes neurologiques centrales entre 1,2 et 2,2 (3 études) Aucune de ces études ne permettait d’affirmer l’existence d’une association (test statistique non significatif + biais enquêtes K/T) Les études menées à l’étranger jusqu’en 2004 ont conclu à une estimation du risque relatif entre 0,7 et 1,3 (3 études) Etude de Hernan (2004) concluait à une association significative mais nombreux problèmes méthodologiques 4

5 Position des groupes d’experts, des agences et des autorités de santé
L’étude de Hernan « apporte des éléments en faveur de l’existence d’une association... La prise en compte de l’ensemble des données disponibles ne permet pas de conclure à cette association. Cependant un risque faible ne peut pas être exclu chez l’adulte », AFSSAPS 21/09/04 Le CTV et le CSHPF ont invariablement réaffirmé la pertinence de la stratégie triple nourrissons / pré-adolescents / adultes à risque Conclusion concernant le nourrisson basée sur l’absence de notifications à l’AFSSAPS d’atteintes démyélinisantes < 2 ans Conclusions concernant l’adolescent ou l’adulte à risque basée sur les résultats très favorables à la vaccination d’analyses bénéfice/risques [Lévy-Bruhl, 2002] Conclusions très proches de la Commission « Dartigues », 2002, de la conférence de consensus ANAES/INSERM (septembre 2003), de l’audition publique AFSSAPS/ ANAES/INSERM (novembre 2004) Maintien dans le calendrier des 3 groupes-cible de la vaccination 5

6 Source: Certificats de santé du 24ème mois, Drees-InVS

7 Couverture hépatite B « 3 doses » chez l’enfant de 6 à 15 ans
Année d’enquête Couverture vaccinale hépatite B « 3 doses » GSM (6 ans) CM2 (11 ans) 3ème (15 ans) 62 % 33 % 33,5% 42 % 39 % 38 % Source: Drees, DGSCO, InVS

8 Données de couverture vaccinale : exemples de populations à risque
Professionnels de santé 87% généralistes vaccinés en 1999 contre 81% en (Inpes, Baromètre santé 1999) Professionnels hospitaliers: CV mal connue Contexte AES: CV à 99% en 2000 à l’AP-HP (Caillard, Hygiènes 2003, 11) Usagers de drogue  43 % des usagers auraient reçu au moins une dose de vaccin (Coquelicot 2004) (Jauffret-Roustide :, BMC ID 2009) Enquêtes ponctuelles (centre Marmottan), couverture ≥ 3 doses cohorte 1999 : 45,3% cohorte 2001 : 21,7% (Sclafer, BEH 2003)

9 Morbidité-Mortalité en France
Infection chronique (Meffre et al. J Med Virol. 2010; 82: ) Prévalence de l’AgHBs : 0,65% [IC 95%: 0,45 - 0,93], soit porteurs de l’AgHBs (dont 55% l’ignorent) Mortalité (Marcellin et al, J Hepatol 2008; 48: 200-7) 1327 décès attribués au VHB/an [IC95%: ] soit un taux de décès de 2,2 pour [IC95%: 0,8-3,7] Incidence de l’infection (Réseau Sentinelles (Inserm U707) ) Environ 8500 hépatites B aigues / an, soit environ infections / an

10 Nombre de cas d’hepatites B diagnostiqués par les médecins Sentinelles 1991-2004
Promotion de la vaccination Source: Réseau Sentinelles- INSERM U707

11 Impact de la vaccination sur les hépatites B professionnelles à l’Assistance Publique de Paris de 1984 à 2004 Source: Service central de médecine du travail AP-HP, Dr Benketira

12 Nombre de transplantations pour hépatites B fulminantes - France, 1990-2003
La part des hépatites aiguës à virus B évoluant sur un mode fulminant est estimée entre 1‰ et 1% et la part relative du virus de l'hépatite B dans l'étiologie des hépatites fulminantes à 30%. L’évolution du nombre d’hépatites fulminantes peut ainsi servir d’indicateur indirect de l’évolution de l’incidence des hépatites. L'Etablissement français des greffes (EFG) gère en France les listes de patients inscrits chaque année en attente d'une transplantation. Ainsi, le nombre de cas d'hépatite fulminante toutes étiologies confondues inscrits en super urgence pour une greffe de foie a diminué de 103 en 1993 à 36 en 1999, puis à 64 en 2000 et 74 en L’analyse détaillée des étiologies des hépatites fulminantes, montre que 13% ont pu être directement reliées au VHB, et que 35% des cas restaient d’étiologie indéterminée La recrudescence du nombre de cas en ne peut s’expliquer par une augmentation des cas attribuables au VHB, car leur nombre est resté sensiblement le même au cours de la période De plus, on retiendra que sur la période , le nombre de patients inscrits en attente de greffe pour cirrhose post hépatite B était de 86 en 1993, diminuant à 63 en 1997 et se stabilisant depuis (62 en 2001) Source: Registre Européen des greffes hépatiques (ELTR), Pr D Samuel

13 Notification des hépatites B aiguës Déclarations obligatoires 2004-2009
894 hépatites aiguës notifiées (140 à 150 par an) Médiane d’âge : 37 ans pour les hommes, 36 ans pour les femmes 47% des cas étaient hospitalisés 32 hépatites fulminantes (12 décès, 13 greffes) Enquête nationale exhaustivité auprès des laboratoires 2005 : Exhaustivité estimée à 23 % (Antona, BEH 2007) Nombre moyen d’infections par le VHB en 2005 : à partir de 147 cas déclarés, 2500 infections dont 180 passeront à la chronicité (modèle de Hyams, Clin Infect Dis 1995)

14 Hépatites aigües B : expositions à risque (potentielles, dans les 6 mois antérieurs)
867 cas avec information sur exposition (97%) Sexuelle % Partenaire HBsAg % Plusieurs facteurs % Homo/ bisexualité % Multi partenaires % Aucun facteur % Voyage en pays haute endémicité % Soins invasifs % Familial % Tatouage, piercing % Séjour en institutions % Usager de drogues % Périnatal % 503/ 867 patients (58%) : auraient du être vaccinés Source : InVS, DO

15 Estimation de l’impact de la vaccination des adolescents de 11-16 ans vaccinés entre 1994 et 2007
La vaccination des ans depuis 1994 évite chaque année plus de 1000 hépatites aigues, près de infections, plus de 100 infections chroniques et environ 5 hépatites fulminantes En cumulatif, elle a évité depuis 1994 environ hépatites aigues, infections, 800 à 1600 infections chroniques et 40 hépatites fulminantes Potentiel de doublement de l’impact de la vaccination par une augmentation de la couverture En l’absence d’augmentation de la couverture, en 2015, 460 hépatites B aigues évitées eu lieu de 1164 ( %)

16 Et maintenant… Nourrisson
Lente mais régulière progression de la CV entre 2004 et 2007 Impact très important du remboursement du vaccin hexavalent en mars 2008

17 Source: Certificats de santé du 24ème mois, Drees-InVS

18 Estimation de la CV à partir de l’Echantillon généraliste des bénéficiaires
Mars 2008: remboursement du vaccin hexavalent Source: CNAM-TS, InVS

19 Couverture vaccinale hépatite B 3 doses selon l’année de naissance
Estimation de la CV à partir de l’Echantillon généraliste des bénéficiaires Couverture vaccinale hépatite B 3 doses selon l’année de naissance Année de naissance 2004 (n=5182) 2005 (n=5465) 2006 (n=5490) 2007 (n=5464) 2008 (n=5681) A 24 mois 26,6% 28,8% 30,7% 35,1% 50,4% Entre 24 et 35 mois 33,6% 36,5% 40% - * Données provisoires Source: CNAM-TS, InVS

20 Et maintenant… Nourrissons Adolescents Adultes à risque
Lente mais régulière progression de la CV entre 2004 et 2007 Impact très important du remboursement du vaccin hexavalent en mars 2008 Adolescents Pas de données sur une amélioration récente de la couverture Elargissement en de l’âge du rattrapage jusqu’à 15 ans avec 2 doses Adultes à risque Promotion de la vaccination des sujets à risque depuis 2005 (Repère pour votre pratique “Prévention de l’hépatite B”, INPES) Intégration dans le plan Hépatite de l’objectif d’augmenter la couverture vaccinale contre le VHB

21 Plan national de lutte contre les hépatites 2009-2012
I-2 Action 1 : Information des médecins relative à la vaccination contre l’hépatite B des nourrissons et des enfants I-2 Action 2 : Relance de l’incitation à la sérovaccination des nouveau-nés dont la mère est infectée par le VHB I-2 Action 3 : Information et communication en direction des hommes ayant des relations homosexuelles ou bisexuelles exposés à la transmission sexuelle du VHB I-2 Action 4 : Proposition de la vaccination contre l’hépatite B de manière systématique et gratuite aux usagers de drogues consultant dans les CSAPA I-2 Action 5 : Proposition de la vaccination aux personnes originaires de zones de moyenne et forte endémie I-2 Action 6 : Amélioration de la connaissance de la couverture vaccinale des professionnels de santé

22 Avec le temps… Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour les jeunes parents Manque de données sur le niveau d’information des parents quant à la composition du vaccin hexavalent ! A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de la population Urgence épidémiologique d’augmenter la couverture des sujets à risque, les cohortes d’enfants moins vaccinés rentrant dans la période à risque Persistance d’une certaine réticence envers les stratégies de vaccination « universelle »

23 Résultats du baromètres santé médecins 2009 Évolution des opinions sur la vaccination contre l’hépatite B (%) 1993 (n=494) 1994 (n=1013) 1998 (n=2073) 2003 (n=2057) 2009 (n=2083) Pour les nourrissons Très favorable / plutôt favorable Plutôt pas et pas du tout favorable Nsp - 52 39 9 51 45 4 59 38 3 68 31 1 Pour les adolescents 97 89 2 77 20 79 21 Pour les adultes à risque 94 6

24 Résultats de l’enquête Nicolle 2006 « Grand public » - Inpes / InVS
Opinion concernant la vaccination hépatite B des différentes cibles Nourrissons Pré-adolescents Sujets à risque Tout à fait justifiée 31,4 37,8 94,7 Plutôt justifiée 23,3 35,4 Plutôt pas justifiée 22,0 13,7 Pas du tout justifiée 14,6 7,2 Ne se prononce pas 8,7 5,9

25 Avec le temps… Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour les jeunes parents Manque de données sur le niveau d’information des parents quant à la composition du vaccin hexavalent A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de la population Urgence épidémiologique d’augmenter la couverture des sujets à risque, d’autant que les cohortes d’enfants moins vaccinés rentrent dans la période à risque Persistance d’une certaine réticence envers les stratégies de vaccination « universelle » Pour les sujets à risque, les données de l’enquête FORMVAC en faveur de contraintes d’”opportunité” plus que de réelle opposition

26 Avec le temps… Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour les jeunes parents Manque de données sur le niveau d’information des parents quant à la composition du vaccin hexavalent A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de la population Urgence épidémiologique d’augmenter la couverture des sujets à risque, d’autant que les cohortes d’enfants moins vaccinés rentrent dans la période à risque Persistance d’une certaine réticence envers les stratégies de vaccination « universelle » Pour les sujets à risque, les données de l’enquête FORMVAC en faveur de contraintes d’”opportunité” plus que de réelle opposition 2 priorités ? L’amélioration de l’accessibilité à la vaccination Un discours plus fort des autorités de santé en faveur de cette vaccination