Vers des listes de médicaments « fondées sur la valeur » : Incorporation, viabilité et innocuité des génériques Conférence sur la valeur des génériques.

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1 Vers des listes de médicaments « fondées sur la valeur » : Incorporation, viabilité et innocuité des génériques Conférence sur la valeur des génériques Montréal (Québec) 26 octobre 2011  Alan Cassels, University of Victoria.

2 Je suis soutenu par des subventions de recherche, des contrats pour faire des rapports sur la santé et un salaire de chercheur de l’Université de Victoria

3 Les objectifs « d’apprentissage » :
Regard sur certaines données à propos des tendances actuelles en matière de dépenses de médicaments. Quelques exemples de la façon dont les gens perçoivent habituellement les médicaments et la couverture des médicaments. Suggestions pour rentabiliser, rationaliser et sécuriser la couverture des médicaments.

4 Ce que disent les employés à propos de la couverture des médicaments :
« Si le médecin le prescrit, c’est que j’en ai besoin et, par conséquent, mon assurance doit le couvrir. » « C’est vrai que les médicaments innovateurs coûtent plus cher, mais on n'en a jamais que pour son argent, n’est-ce pas ? » « Mon médecin me donne des échantillons gratuits parce qu’il se préoccupe de ma santé et du coût des médicaments. » « Mes médicaments ne me coûtent rien, ils sont gratuits. »

5 À la recherche de solutions à la crise du coût des régimes d’assurance-médicaments*
La plupart des régimes d’assurance-médicaments offerts par les employeurs ne comportent pas de franchise; la plupart fournissent une coassurance de 80 % à 100 %. Plus de la moitié des employeurs offrent un régime ne comportant pas de liste de médicaments (liste ouverte ou quelques restrictions). Malgré des inquiétudes quant à l’escalade des coûts, les employeurs assument la majeure partie du fardeau. Les employeurs cherchent de nouvelles façons de répondre au coût croissant des médicaments d’ordonnance. * Rapport du sondage mené par mon équipe en 2005 parmi les principaux employeurs canadiens sur les tendances en matière de maîtrise des coûts des régimes d’assurance-médicaments.

6 TYPES DE RÉGIME •Coassurance •Limites maximales •Listes de médicaments •Niveaux d’avantages sociaux ÉVITEMENT DES COÛTS •Programmes de mieux-être •Gestion des absences •Éducation/sensibilisation •Modification réglementaires •Formules d’avantages sociaux PARTAGE DES COÛTS •Contributions des employés/participants •Avantages sociaux adaptés aux besoins des employés •Comptes de dépenses de soins de santé De quelle façons les régimes d’assurance- médicaments contrôlent-ils leurs coûts ? Changement de type de régime, évitement ou partage des coûts

7 Que couvrons-nous en réalité
Que couvrons-nous en réalité ? Principales classes thérapeutiques en 2009 Coût moyen % payé Couleur par maladie 1) Problèmes de cholestérol ,60 $ 9,8 % VERT 2) Hypertension ,66 $ 7,9 % ROSE 3) Diabète ,67 $ 6,8 % 4) Dépression ,69 $ 6,7 % 5) Ulcères ,98 $ 6,4 % JAUNE 6) Polyarthrite rhumatoïde 1,674,60 $ 5,7 % 7) Asthme et autres maladies inflammatoires ,09 $ 5,5 % 8) Antibiotiques/anti-infectieux ,56 $ 4,9 % 9) Narcotiques/analgésiques ,28 $ 3,2 % 10) Problèmes dermatologiques ,10 $ 3,0 %

8 LES 25 MÉDICAMENTS LES PLUS PRESCRITS*
RANG NOM ORDONNANCES DIN COÛT PAYÉ COÛT PAR ORDONNANCE 1 REMICADE EN INJECTIONS 12 625 4 337,42 $ 2 NEXIUM COMPRIMÉS DE 40 MG 97,66 $ 3 CRESTOR COMPRIMÉS DE 10 MG 86,28 $ 4 HUMIRA 40 MG/0,8 ML PFS INJ 13 533 2 122,83 $ 5 ENBREL 50 MG EN INJECTIONS 12 145 2 097,26 $ 6 PLAVIX COMPRIMÉS DE 75 MG 130,05 $ 7 CRESTOR COMPRIMÉS DE 20 MG 107,13 $ 8 EZETROL COMPRIMÉS DE 10 MG 108,45 $ 9 SYMBICORT 200 TURBUHALER 107,40 $ 10 CELEBREX CAPSULES DE 200 MG 65,93 $ 11 CIPRALEX COMPRIMÉS DE 10 MG 88,49 $ 12 COPAXONE 20 MG/ML PFS 7 655 1 600,97 $ 13 CYMBALTA CAPSULES DE 60 MG DR 66 659 174,50 $ 14 ADVAIR 250 µG INHALATION DISKUS 82 897 135,27 $ 15 SINGULAIR COMPRIMÉS DE 10 MG 80 372 128,56 $ 16 NEULASTA 10 MG/ML PFS AVEC PROTECTION D’AIGUILLE ULTRASAFE 3 890 2 651,97 $ 17 NASONEX AQ, SPRAY NASAL 50 µG 36,87 $ 18 CRESTOR COMPRIMÉS DE 5 MG 82,84 $ 19 BANDELETTES TEST ONE TOUCH ULTRA BLUE 77 488 113,44 $ 20 LYRICA CAPSULES DE 75 MG 57 003 145,40 $ 21 SPIRIVA CAPSULES DE 18 µG 72 619 112,48 $ 22 JANUVIA COMPRIMÉS DE 100 MG 51 548 158,29 $ 23 AVONEX PS 30 µG/0 5ML SYR 4 099 1 831,24 $ 24 CIPRALEX COMPRIMÉS DE 20 MG 79 711 93,26 $ 25 LIPITOR COMPRIMÉS DE 20 MG 71 644 100,58 $ * Sur la base de données de 2009 de Telus, le fournisseur de cartes-médicaments électroniques de Sun Life, Great-West Life, Standard Life et d’autres compagnies d’assurances collectives canadiennes. Les 25 médicaments les plus prescrits représentent ordonnances pour un total de $ et un coût moyen par ordonnance de 92,25. $

9 Les 25 médicaments les plus prescrits suivants
RANG NOM ORDONNANCES DIN COÛT PAYÉ COÛT PAR ORDONNANCE 26 REBIF 44 µG (12 MIU) PFS 3 523 2 036,44 $ 27 APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 20 MG 59,08 $ 28 LEVEMIR PENFILL 37 657 182,01 $ 29 TEVA-VENLAFAXINE XR CAPSULES DE 75 MG ER 58,68 $ 30 FLOVENT HFA 250MCG INHALATEUR (AÉROSOL) 63 547 103,14 $ 31 ADVAIR 500 µG INHALATION DISKUS 33 323 196,22 $ 32 LIPITOR COMPRIMÉS DE 10 MG 79 872 81,69 $ 33 ADVAIR 250 µG MD INHALER 35 429 177,28 $ 34 BOTOX 50 FLACONS DE U/100 U/200 U VIAL 8 654 718,19 $ 35 GLEEVEC COMPRIMÉS DE 400 MG 1 507 4 047,63 $ 36 STELARA 45 µG/0 5 ML INJECTION 1 141 5 146,04 $ 37 DIOVAN COMPRIMÉS DE 80 MG 77 154 73,57 $ 38 NOVORAPID 100 U/ML CARTOUCHES D’INSULINE 56 239 100,04 $ 39 MICARDIS COMPRIMÉS DE 80 MG 76 465 72,58 $ 40 APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 10 MG 47,69 $ 41 CONTOUR BANDELETTES DE TEST (ON) 48 856 112,33 $ 42 LANTUS SOLOSTAR 100 U/ML STYLOS PRÉREMPLIS 5X3 ML 37 986 142,88 $ 43 BIAXIN COMPRIMÉS DE 500 MG XL 51,94 $ 44 NEUPOGEN FLACONS DE 300 µG/ML 3 577 1 503,79 $ 45 AVAPRO COMPRIMÉS DE 150 MG 72 976 73,58 $ 46 CRESTOR COMPRIMÉS DE 40 MG 45 109 116,43 $ 47 COVERSYL COMPRIMÉS DE 8 MG 71 780 72,95 $ 48 BETASERON FLACONS DE 0 3 MG 2 590 2 003,61 $ 49 PROMETRIUM CAPSULES 100 MG 76 357 67,51 $ 50 FLOVENT HFA 125 µG INHALATEUR (AÉROSOL) 99 963 50,75 $ 51 APO-LANSOPRAZOLE CAPSULES DE 30 MG 48,34 $

10 Sheila a des brûlures d’estomac…
Directrice des services administratifs, 34 ans. Elle prend du Losec (oméprazole) depuis des années. Ce médicament est très efficace. Elle estime qu’il vaut largement les 112 $ qu’il coûte par mois. Son régime comprend une franchise de 20 %, donc elle paye 22 $ par mois et son employeur 90 $. Qu’est-ce qui ne va pas dans ce portrait ?

11 L’histoire de Sheila Son médecin a-t-il déjà essayé de lui faire prendre des médicaments en vente libre contre les brûlures d’estomac ou des antagonistes des récepteurs H2 plus anciens, mais qui ont fait leurs preuves ? Sait-elle que son régime paye deux fois plus cher qu’il ne devrait pour ses brûlures d’estomac ? Sait-elle que les utilisateurs d’IPP sont à risque plus élevé de pneumonie et d’infection à C. difficile, et que l’utilisation à long terme d’IPP est associée à un risque accru de certaines fractures osseuses ? Dans de nombreuses provinces, les IPP nécessitent une autorisation spéciale (autorisation préalable), alors pourquoi son régime privé n’en fait-il pas autant ?

12 LES INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS
RANG NOM ORDONNANCES DIN COÛT PAYÉ NOM GÉNÉRIQUE COÛT PAR ORDONNANCE 86 LOSEC COMPRIMÉS DE 20 MG SR 31 342 OMÉPRAZOLE MAGNÉSIUM 112,53 $ 72 PANTOLOC COMPRIMÉS DE 40 MG 46 986 SESQUIHYDRATE DE PANTOPRAZOLE SODIQUE 84,46 $ 97 PREVACID CAPSULES DE 30 MG 37 861 LANSOPRAZOLE 83,94 $ 139 RATIO-OMEPRAZOLE COMPRIMÉS DE 20 MG SR 40 657 57,45 $ 146 MYLAN-OMEPRAZOLE CAPSULES DE 20 MG DR 39 440 OMÉPRAZOLE 56,65 $ 55 APO-OMEPRAZOLE CAPSULES DE 20 MG 92 286 53,64 $ 110 NOVO-LANSOPRAZOLE CAPSULES DE 30 MG 59 236 48,99 $ 80 APO-PANTOPRAZOLE COMPRIMÉS DE 40 MG 77 387 PANTOPRAZOLE SODIQUE 48,65 $ 51 APO-LANSOPRAZOLE CAPSULES DE 30 MG 48,34 $ 187 SANDOZ PANTOPRAZOLE COMPRIMÉS DE 40 MG 36 953 PANTOPRAZOLE 47,27 $ 193 TEVA-PANTOPRAZOLE COMPRIMÉS DE 40 MG 36 358 46,92 $ 58 RAN-PANTOPRAZOLE COMPRIMÉS DE 40 MG 45,70 $ 213 TECTA COMPRIMÉS DE 40 MG EC 42 947 PANTOPRAZOLE MAGNÉSIUM 37,00 $ 186 RAN-RABEPRAZOLE COMPRIMÉS DE 20 MG EC 52 009 RABÉPRAZOLE SODIQUE 33,64 $ 64 TEVA-RABEPRAZOLE COMPRIMÉS DE 20 MG EC RABEPRAZOLE SODIQUE 31,55 $ 50,88 $

13 Formulaire d’autorisation spéciale pour les IPP du Pharmacare en Colombie-Britannique

14 Sur quoi se base le processus d’autorisation spéciale du Pharmacare de C-B concernant les IPP ?
Des données montrent que les IPP sont aussi efficaces pour le traitement des problèmes courants de reflux acides. Le premier IPP couvert par PharmaCare pour les patients pouvant bénéficier d’une autorisation spéciale a été le rabéprazole (Pariet ® et équivalents génériques). Le 26 janvier 2006, la couverture de Pharmacare a été étendue en ce qui concernait les IPP et le pantoprazole magnésium a été ajouté comme autre premier IPP pour les patients pouvant bénéficier d’une autorisation spéciale. Ces patients ont maintenant le choix entre deux IPP – le rabéprazole et le pantoprazole magnésium – avec une seule autorisation spéciale. Les patients sont admissible après avoir d’abord essayé la ranitidine (Zantac® et équivalents génériques), la cimétidine (Tagamet® et équivalents génériques), ou un médicament similaire. Extraits d’une circulaire de Pharmacare datée du 26 janvier 2010

15 Pierre est hypertendu…
Technicien d’hôpital à la retraite, 74 ans. On lui a dit que son hypertension est « hors de contrôle ». Le premier médicament qu’on lui a donné était un échantillon de Diovan (valsartan) – il s’agit d’un ARA. Le médicament semble faire effet. Son régime de retraite municipal couvre 80 % (60 $) du coût mensuel de 75 $. « Mon médecin est génial ! Il m’a donné ce qu’il y a de mieux. » Qu’est-ce qui ne va pas dans ce portrait ?

16 Histoire de Pierre : la réalité
Sait-il qu’il y a de nombreuses approches non pharmacologiques pour traiter l’hypertension, telles que la réduction de l’apport en sel ? Son médecin sait-il que les échantillons gratuits concernent toujours les médicaments les plus récents, les plus chers et les moins étudiés ? Son médecin sait-il que, selon les lignes directrices, un médicament comme Diovan est un traitement de quatrième ligne (après un diurétique, un IECA et peut-être un bêtabloquant) ? Pourquoi son régime d’assurance-médicaments paierait-il 75 $ par mois au lieu d’un meilleur traitement qui ne coûterait que 15 $ par mois ? Si son régime était gouverné par les mêmes règles que le Pharmacare de la C-B, il devrait commencer par essayer un IECA. Le régime de retraite municipal a abandonné la couverture des soins dentaires et pourrait abandonner la couverture des médicaments. Pourquoi ? Parce que c’est insoutenable.

17 Les principaux médicaments pour l’hypertension
RANG NOM ORDONNANCES DIN COÛT PAYÉ NOM GÉNÉRIQUE COÛT PAR ORDONNANCE 37 DIOVAN COMPRIMÉS DE 80 MG 77 154 VALSARTAN 73,57 $ 39 MICARDIS COMPRIMÉS DE 80 MG 76 465 TELMISARTAN 72,58 $ 45 AVAPRO COMPRIMÉS DE 150 MG 72 976 IRBESARTAN 73,58 $ 47 COVERSYL COMPRIMÉS DE 8 MG 71 780 PERINDOPRIL ERBUMINE 72,95 $ 56 ATACAND COMPRIMÉS DE 16 MG 62 464 CANDÉSARTAN CILEXETIL 79,24 $ 65 DIOVAN COMPRIMÉS DE 160 MG 55 611 77,28 $ 67 COVERSYL COMPRIMÉS DE 4 MG 83 116 49,85 $ 70 AVAPRO COMPRIMÉS DE 300 MG 54 848 IRBÉSARTAN 73,74 $ 82 ATACAND COMPRIMÉS DE 8 MG 52 148 71 29 $ 85 ATACAND PLUS COMPRIMÉS DE 16/12 5 MG 47 947 CANDÉSARTAN CILEXETIL/HCTZ 74,91 $ 90 MICARDIS PLUS COMPRIMÉS DE 80 MG/12 5 MG 49 353 TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 69,53 $ 93 APO-RAMIPRIL CAPSULES DE 10 MG 90 943 RAMIPRIL 36,08 $ 98 AVALIDE COMPRIMÉS DE 300 MG/12 5 MG 45 785 IRBÉSARTAN/HCTZ 69,35 $ 99 DIOVAN-HCT COMPRIMÉS DE 160/12 5 MG 44 245 VALSARTAN/HCTZ 71,69 $ 111 COZAAR COMPRIMÉS DE 50 MG 33 517 LOSARTAN POTASSIUM 83,49 $ 127 DIOVAN-HCT COMPRIMÉS DE 160 MG/25 MG 35 047 73,11 $ 130 COVERSYL PLUS COMPRIMÉS DE 4 MG/1 25 MG 37 216 PERINDOPRIL ERBUMINE/INDAPAMIDE 67,44 $ 151 COZAAR COMPRIMÉS DE 100 MG 27 196 80,48 $ 155 $ TEVA-RAMIPRIL CAPSULES DE 10 MG 55 150 38,99 $ 160 AVALIDE COMPRIMÉS DE 150 MG/12 5 MG 29 351 70,69 $ 170 HYZAAR DS COMPRIMÉS DE 100 MG/25 MG 27 558 LOSARTAN POTASSIUM/HCTZ 72,00 $ 178 DIOVAN-HCT COMPRIMÉS DE 80/12 5 MG 27 066 190 AVALIDE COMPRIMÉS DE 300 MG/25 MG 25 264 67,98 $ 191 RAN-RAMIPRIL CAPSULES DE 10 MG 35 952 47,50 $ 219 APO-RAMIPRIL CAPSULES DE 5 MG 59 613 25,40 $ 222 MICARDIS COMPRIMÉS DE 40 MG 22 540 66,52 $ 64,77 $

18 Quelles économies réaliseriez-vous si vous couvriez les pilules contre l’hypertension conformément aux lignes directrices ? Que se passerait-il si le médicament le plus efficace approuvé par les lignes directrices était prescrit en premier ? Diovan : ordonnances; coût total 5,6 millions $ Ramipril (générique) : 43 $ par ordonnance; coûterait 3,3 million $ Hydrocholorothiazide générique : 2,45 $ par ordonnance; coûterait $

19 Marge « fait » du cholestérol
Sociologue universitaire, 54 ans. On lui a dit qu’elle a « un taux de cholestérol élevé ». Elle demande qu’on lui prescrive un générique; elle reçoit de l’atorvastatine. Ce médicament coûte 50 % du prix du produit de marque (50 $ au lieu de 100 $) Elle a besoin d’un « stimulant », alors son médecin lui donne un échantillon d’Ezetrol (ézétimibe). Coût : 108 $/mois « Mon docteur est génial ! Il fait tout pour faire baisser mon taux de cholestérol. » Qu’est-ce qui ne va pas avec ce portrait ?

20 L’histoire de Marge La nécessité de traiter le « taux de cholestérol élevé » chez les femmes n’est pas prouvée. Une étude publiée en janvier 2008 a montré que l’ézétimibe n’a pas d’effet sur l’accumulation de plaque artérielle, comparativement à des patients qui ne prennent que des statines. Alors, 108 $ pour aucun avantage supplémentaire ? Effet secondaire : rhabdomyolyse – dégradation grave des cellules musculaires associée à douleur, sensibilité faiblesse et lésions hépatiques. Marge se demande pourquoi elle se sent faible en permanence.

21 Les statines : des médicaments pour abaisser le taux de cholestérol
RANG NOM ORDONNANCES DIN COÛT PAYÉ NOM GÉNÉRIQUE COÛT PAR ORDONNANCE 46 CRESTOR COMPRIMÉS DE 40 MG 45 109 ROSUVASTATINE CALCIQUE 116,43 $ 8 EZETROL COMPRIMÉS DE 10 MG ÉZÉTIMIBE 108,45 $ 7 CRESTOR COMPRIMÉS DE 20 MG 107,13 $ 66 LIPITOR COMPRIMÉS DE 40 MG 40 018 ATORVASTATINE CALCIQUE 105,19 $ 25 LIPITOR COMPRIMÉS DE 20 MG 71 644 100,58 $ 232 LIPITOR COMPRIMÉS DE 80 MG 14 515 98,02 $ 3 CRESTOR COMPRIMÉS DE 10 MG 86,28 $ 18 CRESTOR COMPRIMÉS DE 5 MG 82,84 $ 32 LIPITOR COMPRIMÉS DE 10 MG 79 872 81,69 $ 154 LIPIDIL EZ COMPRIMÉS DE 145 MG 34 986 FÉNOFIBRATE 61,77 $ 63 APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 40 MG 73 671 59,50 $ 27 APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 20 MG 59,08 $ 246 APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 80 MG 23 730 56,95 $ 40 APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 10 MG 47,69 $ 84,86 $

22 Sur quelles valeurs une liste de médicaments « fondée sur la valeur » s’appuirait-elle ?
Accès complet aux « meilleurs » médicaments. Les meilleurs ? LES PLUS NOUVEAUX LES PLUS CHERS LES PLUS PUBLICISÉS LES PLUS « SEXY » LES PLUS AVANCÉS CEUX DONT ON PARLE LE PLUS

23 Sur quelles valeurs une liste de médicaments « fondée sur la valeur » s’appuirait-elle ?
Accès complet aux « meilleurs » médicaments. Les meilleurs ? Les meilleurs en matière d’efficacité Les meilleurs en matière de rentabilité Les meilleurs en matière d’innocuité Les meilleurs en matière de résultats obtenus (pas de surprises)

24 Que nous apprennent ces histoires ?
Les échantillons gratuits sont la porte ouverte à des dépenses de médicaments plus élevées et à des prescriptions de mauvaise qualité. Les régimes de médicaments privés qui « paient tout » ne tiennent souvent pas compte du concept d’analyse comparative des coûts. Les employés comme les employeurs en souffrent. Les employés et les employeurs devraient éviter les régimes qui couvrent automatiquement : les médicaments plus chers vs ceux qui sont moins chers tout en étant aussi efficaces. les médicaments de marque vs les génériques qui ont le même effet. les nouveaux médicaments dont on ne connaît pas l’efficacité vs les plus anciens qui ont fait leurs preuves. les médicaments dont l’innocuité est discutable vs ceux dont on connaît le profil d’innocuité.

25 « Gérer » la liste de médicaments
Nécessite une source d’information indépendante de haute qualité pour les tiers payants, les patients et les employeurs. Trois éléments clés : autorisation préalable, substitution par les génériques et substitution thérapeutique. Implique d’autres dépenses, en particulier dans l’éducation et les communications. Les employés doivent être incités à penser en termes de valeur de leurs ordonnances. « Les médicaments ne coûtent rien, ils sont gratuits. »

26 Quel rôle les promoteurs de régime doivent-ils jouer pour éduquer les participants qui pensent que :
« Si le médecin le prescrit, c’est que j’en ai besoin et, par conséquent, mon assurance doit le couvrir. » « C’est vrai que les médicaments innovateurs coûtent plus cher, mais on n'en a jamais que pour son argent, n’est-ce pas ? » « Mes médicaments ne me coûtent rien, ils sont gratuits. »

27 En conclusion « Nouveau » ne signifie pas automatiquement « plus efficace ». L’utilisation rationnelle des médicaments serait favorisée si on communiquait au tiers payants, aux patients et au prescripteurs la notion d’« en avoir pour son argent ». En matière de couverture des médicaments, il faut se demander : « À quoi attachons-nous de la valeur ? »

28 Pour communiquer avec moi : University of Victoria
Alan Cassels University of Victoria